ส่งต่อผู้ป่วย
ชื่อ-นามสกุล   เบอร์โทรต่อผู้ป่วย  
ประวัติการรักษา  
รูปเอกสารที่ต้องส่ง
ใบส่งตัว   :  
ใบรายงานผลเอกซเรย์   :  
ใบรายงานผลตรวจชิ้นเนื้อ   :  
ประวัติการรักษาในอดีตที่สำคัญ   :  
ข้อมูลผู้ส่ง
ชื่อ-นามสกุลผู้ส่ง  
โรงพยาบาล  
อำเภอ   จังหวัด  
เบอร์โทรติดต่อ