สำหรับผู้ป่วย

การฉายรังสีแบบปรับความเข้มในมะเร็งบริเวณศีรษะและลำคอ
(IMRT of Head and Neck Cancer)

ชวลิต เลิศบุษยานุกูล
สาขารังสีรักษาและมะเร็งวิทยา
ภาควิชารังสีวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

 

        ความก้าวหน้าทางคอมพิวเตอร์และภาพถ่ายทางการแพทย์ ไม่ว่าจะเป็นเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ ภาพถ่ายคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)หรือภาพถ่ายทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์  (nuclear imaging) ในระยะ 2 ทศวรรษที่ผ่านมา มีส่วนช่วยให้แพทย์สามารถวินิจฉัยก้อนมะเร็งและ การลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองได้แม่นยำขึ้น เทคโนโลยีเกี่ยวกับรังสีรักษาซึ่งสามารถเชื่อมโยงภาพถ่ายทางรังสีไปยังเครื่องวางแผนการฉาย 

รังสี (treatment planning machine) และเครื่องเร่งอนุภาค (linear accelerator)  ตลอดจนการใช้วัตถุกำบังรังสี (multileaf collimator,MLC)เพื่อควบคุมพื้นที่และรูปร่างของลำรังสี (field aperture) มีส่วนช่วยให้เกิดการพัฒนาเทคนิคในการฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอ ขึ้นมาก จากการฉายรังสีแบบ 2 มิติ (conventional radiation treatment, 2D RT) พัฒนาเป็นการฉายรังสีแบบ 3 มิติ (3 dimensional conformal radiation treatment, 3D CRT) และ การฉายรังสีแบบปรับความเข้ม (intensity modulated radiation treatment, IMRT)(1)  โดยแพทย์รังสีรักษาอาศัยภาพถ่ายทางรังสีในการกำหนดขอบเขตของก้อนมะเร็งและต่อมน้ำเหลืองที่มีความเสี่ยงต่อการลุกลาม และกำหนด ความเข้มและทิศทางของลำรังสี (beam configuration) คำนวณการกระจายของปริมาณรังสี (dose distribution calculation) และประเมิน 

แผนการฉายรังสี (treatment plan evaluation) โดยอาศัยกราฟ dose-volume-histogram (DVH) เพื่อช่วยบอกความครอบคลุมของรังสีต่อก้อนมะเร็งและอวัยวะปกติข้างเคียง หากประเมินแล้วได้แผนการรักษาที่เหมาะสมจึงจะเริ่มฉายรังสีให้กับผู้ป่วยจริง ดังกระบวนการตามรูปที่ 1

        เนื่องจากกายวิภาคของอวัยวะบริเวณศีรษะและลำคอมีความซับซ้อน ก้อนมะเร็งบริเวณนี้ เช่น มะเร็งหลังโพรงจมูก มะเร็งไซนัส  มะเร็ง หลังกล่องเสียง มักจะอยู่ใกล้กับอวัยวะสำคัญ ได้แก่ ประสาทไขสันหลัง  เส้นประสาทตา  ต่อมน้ำลาย  ซึ่งในการฉายรังสีแบบดั้งเดิม (conventional radiation therapy) และแบบ 3 มิติ  ไม่สามารถเลี่ยงอวัยวะดังกล่าว ทำให้อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนระยะยาว เช่น น้ำลายแห้ง

(chronic xerostomia) หรือไม่สามารถให้ปริมาณรังสีสูงเพียงพอที่จะทำลายเซลส์มะเร็งทำให้เกิดการกำเริบเฉพาะที่ (local recurrent) และนำไปสู่การเสียชีวิตได้  การฉายรังสีแบบปรับความเข้มมีข้อได้เปรียบกว่าการฉายรังสีแบบ 3 มิติ กล่าวคือ การกระจายปริมาณรังสีครอบคลุมและกระชับกับก้อนมะเร็ง (dose conformity) ดีขึ้น  ทำให้สามารถป้องกันอวัยวะปกติข้างเคียงได้  นอกจากนี้ยังสามารถกำหนดความเข้มในจุดต่าง ๆ ของก้อนมะเร็งให้ได้รับปริมาณรังสีต่าง ๆ กัน ซึ่งเรียกว่า dose painting หรือ simultaneous integrated boost (SIB) เพื่อให้ 

ปริมาณรังสี ต่อก้อนมะเร็งได้สูงขึ้น (dose escalation) และทำลายก้อนมะเร็งได้ดีขึ้น  อย่างไรก็ตามขั้นตอนในการฉายรังสีแบบปรับความเข้ม มีความยุ่งยากและใช้ทรัพยากรมาก จึงควรเลือกใช้ในมะเร็งที่อยู่ใกล้อวัยวะสำคัญ เช่น มะเร็งหลังโพรงจมูกซึ่งอยู่ใกล้ประสาทไขสันหลังและ ประสาทตา  มะเร็ง paranasal sinus มะเร็งบริเวณหลังช่องปาก (oropharyngeal cancer) หรือมะเร็งศีรษะและลำคอบริเวณอื่นซึ่งต้องฉาย รังสีบริเวณ ต่อมน้ำเหลืองทั้งหมด (whole neck radiation) และอาจมีปริมาณรังสีตกกระทบต่อมน้ำลาย มะเร็งดังกล่าวนี้จะได้ประโยชน์จาก 

การฉายรังสีแบบปรับความเข้ม มะเร็งบริเวณอื่นเช่นมะเร็งกล่องเสียงระยะต้นซึ่งการฉายรังสีแบบเดิมสามารถควบคุมโรคได้ดีอยู่แล้วและไม่ได้ฉายรังสีถูกอวัยวะสำคัญ หรือการฉายรังสีต่อต่อมน้ำเหลืองเพียงข้างเดียวในกรณีมะเร็งต่อมน้ำลาย parotid หรือมะเร็งกระพุ้งแก้มไม่มีความ จำเป็นต้องใช้การฉายรังสีแบบปรับความเข้ม

ภาพถ่ายทางรังสี (Imaging)

        ภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์บริเวณศีรษะและลำคอมีบทบาทสำคัญในการวางแผนการฉายรังสี ปัจจุบันเครื่องจำลองการฉายรังสีด้วย เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT simulator) เข้ามามีบทบาทแทนที่เครื่องจำลองการฉายรังสีแบบเดิม (conventional simulator) เนื่องจากให้ ข้อมูลทางกายวิภาคแบบ 3 มิติ การฉีดสารทึบรังสีให้ผู้ป่วยช่วยให้แพทย์สามารถบ่งบอกขอบเขตของก้อนมะเร็งและต่อมน้ำเหลืองได้ดีขึ้น แต่เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์มีข้อจำกัดในการให้รายละเอียดในผู้ป่วยที่มีวัสดุทันตกรรม (dental amalgam) หรือโลหะ (metal instrument)บริเวณช่องปาก เพราะทำให้เกิด steak artifact และบดบังกายวิภาคบริเวณช่องปาก ในกรณีดังกล่าว MRI ช่วยบอกข้อมูลทดแทนบริเวณ 

ดังกล่าวได้เนื่องจากไม่เกิด steak artifact นอกจากนี้ MRI มีจุดเด่นคือ สามารถบ่งบอกกายวิภาคในหลายระนาบ (multiplanar) ได้ดีกว่า ภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ ปัจจุบันเริ่มมีการพัฒนาเครื่องจำลองการฉายรังสีด้วย MRI (MRI simulator) แต่ยังมีราคาแพงและอยู่ในขั้นตอน 

การวิจัย

        ภาพ MRI ชนิด T1-weighted สามารถให้รายละเอียดของต่อมน้ำเหลือง ซึ่งอยู่ในชั้นไขมันได้ดี และหากใช้ภาพ coronal plane T1weighted จะสามารถบอกรายละเอียดบริเวณ false cord, true cord, laryngeal ventricle และ floor of mouth ได้(2) ในขณะที่ sagitialplane ให้รายละเอียดบริเวณ pre-epiglottic space, paraglottic และ nasopharynx ภาพตัดขวาง MRI ยังให้รายละเอียดบริเวณ masticator,parapharyngeal, retropharyngeal, parotid space และบริเวณ skull base(3)

        ภาพ MRI ชนิด T2 weighted สามารถแยกก้อนมะเร็งที่ฝังตัวในกล้ามเนื้อได้ดี  วิเคราะห์แยกถุงน้ำ (cyst) และช่วยแยกระหว่าง post- treatment fibrosis และก้อนมะเร็งกำเริบ(4)         Positron Emission Tomography (PET) เป็นภาพถ่ายทางรังสีซึ่งแสดงถึง metabolism ของ cell โดยสารเภสัชรังสีที่ใช้คือ F18- fluorodeoxyglucose (FDG)  สารเภสัชรังสีจะถูกดูดซึมเข้าสู่เซลล์เช่นเดียวกับ glucose และถูก phosphorylate เป็น FDG-6-phosphate ซึ่งไม่ถูกglucolysisในเซลล์มะเร็ง ทำให้สามารถจับภาพของบริเวณที่มีการ uptake ของ FDG มากผิดปกติได้ (รูปที่ 2)  แต่เนื่องจากภาพ PET scan ให้ความละเอียดด้านกายวิภาคไม่ดี (low spatial resolution) จึงได้มีการพัฒนาเครื่องมือเรียกว่า PET/CT (รูปที่ 3) คือผู้ป่วยนอน อยู่บนเตียงตรวจเดียวกันผ่านเครื่อง PET และ CT scan ซึ่งอยู่ชิดกันทำให้สามารถรวมภาพ PET และ CT scan (image registration) จึงช่วยบอกกายวิภาคของอวัยวะปกติและก้อนมะเร็งได้ดีขึ้น มีการศึกษาหลายรายงานแสดงให้เห็นว่า PET ให้ sensitivity และ specificity สูงกว่า CT

และ MRI ดังแสดงในตารางที่ 1   
  
        PET ยังช่วยในการติดตามการรักษาเพื่อทำนายการกำเริบเฉพาะที่ โดยแนะนำให้ทำ PET scan ประมาณ 2-4 เดือนหลังฉายรังสีครบเพราะหากทำ PET ก่อนหน้า 2 เดือนพบว่ามีอัตรา false negative สูงถึง 14-28%(8,9) หรืออาจเกิด false positive จากผลของการอักเสบ จากการฉายรังสี

 

การจำลองการฉายรังสี (Simulation) มะเร็งบริเวณศีรษะและลำคอเป็นบริเวณที่สามารถฉายรังสีแบบปรับความเข้มได้ดีเนื่องจาก setup error และ organ motion มีน้อยมาก โดยผู้ป่วยจะได้รับการ immobilization ด้วย thermoplastic mask ครอบคลุมตั้งแต่ศีรษะถึงหัวไหล่ และใช้ head rest ที่เหมาะสมผู้ป่วยนอนราบแขน 2 ข้างแนบลำตัวตามรูปที่ 4 และหากต้องการภาพ MRI และ PET ควรใช้ immobizing device และเตียงชนิดแบนราบ (flat couch) และให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าเดียวกับ CT simulator ซึ่งช่วยให้การผสมภาพระหว่าง CT และ MRI หรือ PET ทำได้ดีขึ้น (รูปที่ 5)

        ข้อจำกัดของการใช้ PET ในการกำหนดขอบเขตของก้อนมะเร็งและต่อมน้ำเหลือง (target delineation) คือ หากปรับ window width และ level ต่างกัน จะทำให้ขนาดของก้อนมะเร็ง (gross tumor volume, GTV) ต่างกัน  ซึ่งปัจจุบันยังไม่มี commercial software ในเครื่อง วางแผนการฉายรังสี (treatment planning system) ซึ่งสามารถ import ค่า standardized uptake values (SUV) จากเครื่อง PET/CT ได้ดังนั้นแพทย์รังสีรักษาจึงควรปรึกษาแพทย์เวชศาสตร์นิวเคลียร์เพื่อช่วยกำหนดขอบเขตของก้อนมะเร็งและต่อมน้ำเหลือง และต้องระวังphysiologic uptakeบริเวณต่อมน้ำลาย  กล่องเสียง  ลิ้น  และกล้ามเนื้อ scalene และ stenocleidomastoid เพราะทำให้การแปลผล FDG uptake คลาดเคลื่อน (false positive) ในทางปฏิบัติสามารถป้องกันการ uptake บริเวณดังกล่าวได้โดยให้ผู้ป่วยนั่ง นิ่ง ๆ หลังจากฉีดสารเภสัชรังสี FDG งดการออกเสียงและให้ยา diazepam เพื่อเป็น muscle relaxant(10) 

การกำหนดขอบเขตของก้อนมะเร็งในมะเร็งศีรษะและลำคอ (Target Volume Definition)

        ICRU รายงานที่ 50(11) แบ่ง target volume เป็น 3 ขอบเขต ได้แก่

        1.    Gross tumor volume  (GTV) ได้แก่ ก้อนมะเร็งซึ่งสามารถเห็นหรือตรวจได้จากการตรวจร่างกายและถ่ายภาพทางรังสีซึ่งอาจ แบ่งได้เป็น GTV-primary (GTV-P) คือ ก้อนมะเร็งปฐมภูมิ และ GTV-lymph node (GTV-N) ได้แก่ ต่อมน้ำเหลืองที่ตรวจได้ว่ามีการลุกลามทั้งนี้ขึ้นกับเกณฑ์ในการวินิจฉัยทางรังสี  

        2.    Clinical target volume (CTV) ได้แก่ การเพิ่มขอบเขตของ GTV-primary เพื่อครอบคลุม microscopic tumor spread ซึ่งไม่ สามารถมองเห็นหรือตรวจได้ด้วยภาพถ่ายทางรังสีเรียกว่า CTV-primary (CTV-P) นอกจากนี้ยังหมายรวมถึงต่อมน้ำเหลืองที่มีความเสี่ยงต่อ 

การลุกลามของมะเร็ง (subclinical spread) เรียกว่า CTV-lymph node (CTV-N) 

        ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดก้อนมะเร็ง การกำหนด CTV-P สามารถกำหนดได้จากขอบเขตของ GTV ก่อนได้รับการผ่าตัด รวมถึง บริเวณ tumor bed และบางครั้งรวมถึงแผลผ่าตัดด้วย (surgical scar)

        3.    Planning target volume (PTV) ได้แก่การเพิ่มขอบเขตของ CTV และ/หรือ GTV เพื่อครอบคลุมความเปลี่ยนแปลงของขนาด รูปร่างและตำแหน่ง ซึ่งเกิดจากการเคลื่อนไหวของอวัยวะ เช่น ก้อนมะเร็งที่เคลื่อนตามหายใจ หรือตามปริมาตรของอวัยวะข้างเคียงก้อนมะเร็งถูกเบียดโดยกระเพาะ ลำไส้ กระเพาะปัสสาวะ ซึ่ง ICRU รายงานที่ 62(12) เรียกการเพิ่มขอบเขตของ CTV เพื่อชดเชยการเคลื่อนไหวของCTV นี้ว่า internal margin(IM) นอกจากนี้ PTV ยังครอบคลุมความไม่แน่นอนของการจัดท่าผู้ป่วยในระหว่างวัน (setup error) และความ ไม่แน่นอนจากเครื่องฉายรังสี (mechanical stability of machine) เรียกว่า setup margin(SM)

        ICRU รายงานที่ 62 กำหนดให้ internal target volume (ITV) เท่ากับ CTV+IM ในขณะที่ PTV เท่ากับ CTV+IM+SM โดยปกติ GTVและ CTV มักจะเคลื่อนที่อยู่ในขอบเขตของ PTV และการเปิดขอบเขตของลำรังสี (beam aperture) ต้องคำนึงถึงพลังงานของรังสีและความ กว้างของ penumbra ของลำรังสีนั้น ๆ เพื่อให้การกระจายปริมาณรังสีครอบคลุม PTV จริง ๆ และ ICRU เรียกขอบเขตซึ่งแพทย์รังสีรักษาสั่ง 

การรักษา (isodose surface prescription) เช่น สั่งการรักษาที่ 95% isodose line ซึ่งครอบคลุม PTV ว่า treated volume ในขณะที่เรียก ขอบเขตซึ่งปริมาณรังสีครอบคลุมอวัยวะสำคัญว่า irradiated volume        อวัยวะที่มีความเสี่ยงจากการฉายรังสีเรียกว่า organ at risk (OAR) ในมะเร็งศีรษะและลำคอ ได้แก่ ประสาทไขสันหลัง เลนส์ตา ก้านสมอง ต่อมน้ำลาย parotid เป็นต้น และหากอวัยวะสำคัญมีการเคลื่อนไหว เช่น ตับ ไต (ซึ่งไม่อยู่ในขอบเขตของมะเร็งศีรษะและลำคอ)

ICRU รายงานที่ 62 กำหนดให้เพิ่มขอบเขตอันเกิดจากการเคลื่อนไหวของอวัยวะสำคัญนั้นๆด้วยเรียกว่า planning organ-at-risk volume (PRV)

 

  ในการสั่งการรักษาด้วยรังสี ICRU กำหนดให้มี ICRU reference point ซึ่งมีความสัมพันธ์กับ PTV และเป็นจุดที่สามารถวัดได้อย่าง แม่นยำและไม่อยู่ในบริเวณที่มีการเปลี่ยนแปลงปริมาณรังสีอย่างรวดเร็ว (steep dose gradient)   จุดอ้างอิง(reference point)มักจะอยู่ในPTV และเป็นจุดตัดของลำรังสี (beam isocenter) อย่างไรก็ตามในการฉายรังสีแบบปรับความเข้ม แพทย์มักจะสั่งการรักษาตาม isodose line ซึ่งครอบคลุมปริมาตรของ PTV เช่น 100% ของ PTV ควรได้รับปริมาณรังสีอย่างน้อย 95% ของ prescribed dose เป็นต้น บางครั้ง ICRU reference point  อาจไม่ได้รับปริมาณรังสีเท่ากับ prescribed dose ซึ่งสร้างความสับสนให้กับแพทย์ได้จึงอาจอนุโลมให้ใช้ intended dose แทนที่จะเป็น dose ที่ ICRU reference point   อย่างไรก็ดีในการทำplan verification การกำหนด reference point ตามเกณฑ์ของ ICRU ช่วยให้สามารถวัด point dose เปรียบเทียบระหว่าง treatment planning dose distribution และ phantom dose distribution ได้

        ICRU รายงานที่ 50 แนะนำให้ PTV ได้รับปริมาณรังสีระหว่าง –5% ถึง +7% ของ prescribed dose ซึ่งบางครั้งในการฉายรังสีแบบ ปรับความเข้มไม่สามารถทำได้ แพทย์รังสีรักษาจะต้องเป็นผู้พิจารณาความสม่ำเสมอของการกระจายปริมาณรังสี ในผู้ป่วยแต่ละราย โดยพยายามให้บริเวณที่เป็น hot spot อยู่ภายใน PTV และเลี่ยง hot spot บริเวณ PRV การกำหนดขอบเขต CTV-primary (CTV-P) ในมะเร็งศีรษะและลำคอ

        Eisbruch(13) แนะนำการกำหนดขอบเขตของ CTV-P ในมะเร็งศีรษะและลำคอดังตารางที่ 2 และแนะนำให้ประเมินตำแหน่งของก้อน มะเร็ง, ขนาด, ระยะของโรค, differentiation และลักษณะของก้อนมะเร็ง (exophytic, ulcerative, infiltrative) ร่วมด้วย

การกำหนดขอบเขต CTV-lymph node (CTV-N) ในมะเร็งศีรษะและลำคอการกำหนดขอบเขตของ CTV-N ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของก้อนมะเร็งปฐมภูมิ (primary tumor) โดยอุบัติการของการลุกลามไปยังต่อม น้ำเหลืองมีรูปแบบที่สามารถคาดการณ์สถิติของการลุกลามไปตามต่อมน้ำเหลืองกลุ่มต่าง ๆ ตาม Robbins classification(14,15) ซึ่งแสดงไว้ในตารางที่ 3 ซึ่งเป็นการแบ่งกลุ่มของต่อมน้ำเหลืองตามกายวิภาค  อย่างไรก็ดีต่อมารังสีแพทย์ได้นำรูปแบบมาใช้ในการอ่านตำแหน่งของ ต่อมน้ำเหลืองจากภาพถ่าย CT และ MRI ดังแสดงในตารางที่ 4(16,17,18,19,20,21)  รูปที่ 6 และ 7 แสดงภาพของต่อมน้ำเหลืองระดับต่าง ๆ

หากต้องการภาพที่ชัดเจนสามารถค้นได้จาก www.rtog.org/hnatlas/main.htm และงานวิจัยของ Martinez-Monge(22) และ Poon(23) 

        ในการวินิจฉัยว่าต่อมน้ำเหลืองมีการลุกลามของมะเร็ง โดยภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์อาศัยเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้(24)  

        1) ขนาดของต่อมน้ำเหลือง (short axis) มากกว่า 1 ซม. (ยกเว้น jugulodigastic lymph node ให้ใช้เกณฑ์ขนาดมากกว่า 1.5 ซม.)

        2) รูปร่างต่อมน้ำเหลืองมีลักษณะกลม แทนที่จะมีลักษณะรี      

        3) ต่อมน้ำเหลืองมี central necrosis ซึ่งเห็นได้ชัดขึ้นเมื่อฉีด contrast media 

        4) ต่อมน้ำเหลืองขนาดน้อยกว่า 1 ซม. แต่อยู่รวมกันเป็นกลุ่ม ในกรณีที่ต่อมน้ำเหลืองมีลักษณะก้ำกึ่ง อาจใช้ PET ช่วยในการตัดสิน ได้(5,6,7) ต่อมน้ำเหลืองที่เข้าเกณฑ์ดังกล่าว สามารถกำหนดได้ว่าเป็น gross tumor volume-lymph node (GTV-N)

        กรณีที่ภาพเอ็กซเรย์ไม่พบการลุกลามของต่อมน้ำเหลือง (N0) แพทย์รังสีรักษาอาศัยข้อมูลทางสถิติเพื่อบอกระดับความเสี่ยงของsubclinical หรือ micrometastasis ของต่อมน้ำเหลือง โดยพิจารณาจากตำแหน่งของมะเร็งปฐมภูมิ ขนาดและระยะของก้อนมะเร็งตลอดจนtumor grade โดยแนะนำให้ฉายรังสีป้องกันการกำเริบ (elective nodal irradiation) เมื่อมีความเสี่ยงของการลุกลามมากกว่า 5-10%(13,20) การศึกษาในผู้ป่วย 1,081 ราย จาก Memorial Sloan-Kettering Cancer Center  ผู้ป่วยที่มี clinical positive node จะได้รับการผ่าตัดtherapeutic radical neck dissection แต่ในกรณี clinical negative node จะได้รับการผ่าตัดแบบ prophylactic radical neck dissection (prophylactic RND) หรือ subsequent therapeutic neck dissection เมื่อเกิดการกำเริบ แม้ว่าข้อมูลจากการศึกษาเหล่านี้จะไม่ใช่ข้อมูล 

จากการศึกษาแบบ randomized control trial และอาจมีความลำเอียงในการเลือกผู้ป่วย (selection bias) และไม่ได้แยกตามขนาดของก้อน มะเร็ง แต่เป็นข้อมูลที่ได้รับการรวบรวมมากที่สุด ดังแสดงในตางรางที่ 5 และตารางที่ 6   โดยปกติในผู้ป่วยที่เป็น clinically negative node ในมะเร็งช่องปาก (oral cavity) มักจะลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลือง level ที่ 1-3 ในขณะที่มะเร็งบริเวณ oropharynx, hypopharynx และกล่องเสียงมักลุกลามไปต่อมน้ำเหลือง level 2-4   ผู้ป่วยที่เป็น clinically palpable node มีการลุกลามมากกว่าผู้ป่วยที่เป็น clinically negative node โดยพบว่าผู้ป่วยมะเร็งช่องปากมีการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลือง level ที่

1-4   มะเร็ง oropharynx และ hypopharynx มีการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลือง level 1-5  สิ่งที่น่าสนใจคือ อุบัติการณ์การลุกลามต่อม น้ำเหลือง level 5 อาจสูงถึง 40% ในรายที่มีการลุกลามของต่อมน้ำเหลือง level 1-4  เช่นเดียวกับการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลือง level 1 ในมะเร็ง oropharynx และ hypopharynx มีอุบัติการณ์สูงขึ้นจาก 0-2% ใน clinical negative เป็น 10-15% ใน clinical positive node

        สำหรับการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลือง level 6 มักพบในผู้ป่วยมะเร็งบริเวณ subglottic larynx, upper esophagus, pyriform sinus, thyroid gland และ cervical trachea  โดยอุบัติการณ์การลุกลามไปยัง paratracheal node สูงถึง 50% ในมะเร็ง subglottic(28)

        การลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองด้านตรงข้าม มักพบในมะเร็งบริเวณกลางลำตัว (midline tumor) ได้แก่ มะเร็งหลังโพรงจมูก, ลิ้น, floor of mouth, base of tongue, posterior pharyngeal wall, soft palate, hypopharynx, supraglottic larynx, valleculae เป็นต้น ในขณะที่มะเร็งที่อยู่ด้านข้าง เช่น มะเร็งกระพุ้งแก้ม, retromolar trigone มีอุบัติการณ์การลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองด้านตรงข้ามน้อย นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าผู้ป่วยมะเร็งบริเวณ pharynx และ larynx จะมีอุบัติการณ์การลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองด้านตรงข้ามมากขึ้นเมื่อมีการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองด้านเดียวกัน(29,30) ดังตารางที่ 7

 

ต่อมน้ำเหลือง retropharyngeal มักจะไม่ได้รับการผ่าตัดใน standard neck dissection และมีข้อมูลการวิจัยไม่มาก Hasegawa และคณะ(31) รายงานอุบัติการณ์การลุกลามของมะเร็งบริเวณ oropharynx และ hypopharynx ระยะ 3 และ 4 ไปยังต่อมน้ำเหลือง retropharyngeal เท่ากับ 36% และ 62% ตามลำดับ ในขณะที่ Okumura(32) พบการลุกลามเพียง 14% และพบว่า ภาพ CT และ MRI ก่อนผ่าตัดสามารถทำนายการลุกลามได้ดีโดยมี sensitivity ระหว่าง 83% และ specificity 100%  หากพิจารณาอุบัติการณ์ของการลุกลาม ไปยังต่อมน้ำเหลือง retropharyngeal โดยอาศัย CT และ MRI พบว่าอุบัติการณ์การลุกลามสูงขึ้นในรายที่มีการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลือง กลุ่มอื่น (clinically positive node) และในผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกและมะเร็ง pharyngeal wall แม้ว่าจะเป็น clinically negative node

ดังแสดงในตารางที่ 8 

        จากข้อมูลทางสถิติข้างต้น Einsbruch(13) ได้ให้คำแนะนำคร่าว ๆ เกี่ยวกับการฉายรังสีในผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและลำคอดังนี้

        1.    ในผู้ป่วยมะเร็งที่ไม่ได้อยู่กลางลำตัว (lateralized cancer) ซึ่งปกติจะฉายรังสีเพียงข้างเดียว หากมีการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลือง ตั้งแต่ระยะ N2 (ตาม AJCC staging) ขึ้นไป ให้ฉายรังสีข้างตรงข้ามด้วย

        2.    ต่อมน้ำเหลือง level 2 สามารถ แบ่งได้เป็น 

                1) subdigastric node ซึ่งต่ำกว่าตำแหน่งที่ posterior belly ของ digastric muscle พาดผ่าน jugular vein และ 

                2) junctional node (upper level IIB) ซึ่งอยู่เหนือ subdigastric node โดยพบว่า subdigastric node เป็นต่อมน้ำเหลืองที่มี อุบัติการณ์ การลุกลามจากมะเร็งข้างตรงข้ามได้บ่อยที่สุด จึงแนะนำว่าหากต้องการการฉายรังสีไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างตรงข้ามกับก้อนมะเร็ง (ตามคำแนะนำข้อ 1, contralateral N0) ให้ฉายรังสีครอบคลุม subdigastric node เป็นตำแหน่งที่สูงที่สุด (most cranial) โดยไม่จำเป็นต้อง ฉายรังสีครอบคลุม junctional node(ยกเว้นมะเร็งหลังโพรงจมูก) แต่ต้องฉายรังสีข้างเดียวกับที่มีการลุกลามต่อมน้ำเหลือง(ipsilateral node metastases) ให้ครอบคลุมถึง base of skull(21,35) (retrostyloid space) 

        3.    หากมีการลุกลามของมะเร็งที่ต่อมน้ำเหลือง level 2 หรือ 3 ให้ฉายรังสีครอบคลุม level 1B และ 4 ข้างเดียวกันด้วย

        4.    หากมีการลุกลามของมะเร็งที่ต่อมน้ำเหลือง level 2-4 ให้ฉายรังสีคลุม level 5 ข้างเดียวกันด้วย

        5.    ในผู้ป่วยมะเร็งบริเวณ oropharynx และ hypopharynx ที่มีการลุกลามที่ต่อมน้ำเหลือง level 2-4 ให้ฉายรังสีคลุม retropharyngeal node ทั้ง 2 ข้าง (กรณีที่เป็น lateralized oropharyngeal tumor ที่มีการลุกลามของต่อมน้ำเหลืองน้อยกว่า 3 ซม. อาจฉายรังสีคลุม retropharyngeal node ข้างเดียวกันเท่านั้น)

        6.    หากมีการลุกลามของต่อมน้ำเหลือง level 4 (>N2) ให้ฉายรังสีคลุมต่อมน้ำเหลือง level 6(21) และ subclavicular fossa ด้วย

        7.    หากตรวจพบว่ามี extracapsular extension ควรเพิ่มขอบเขตของ CTV-lymph node ให้ครอบคลุมกล้ามเนื้อที่ถูกลุกลามด้วย

        คำแนะนำข้างต้นสามารถสรุปการกำหนดขอบเขตของ CTV ในมะเร็งศีรษะและลำคอดังแสดงในตารางที่ 9

การสั่งปริมาณรังสี (Dose and dose volume constraint prescription)

        ในการสั่งการรักษาด้วยรังสี (radiation dose prescription) สามารถแบ่งปริมาณรังสีตามความเสี่ยงของการกำเริบของก้อนมะเร็ง โดยทั่วไปสามารถแบ่งได้ 3 ระดับ กล่าวคือ

        1.  PTV-high risk (PTV-HR) ได้แก่ GTV-P และ GTV-N ได้รับ radical dose (66-70 Gy)

        2.  PTV-intermediate risk (PTV-IR) ได้แก่ CTV-P และ CTV-N ซึ่งรวมบริเวณที่เป็น PTV-high risk อยู่ด้วย  สำหรับ CTV-N ในที่นี้ได้แก่ adjacent first echelon uninvolved node  ข้างเดียวกับ clinically positive node หรือ บริเวณที่เป็น tumor bed ในรายที่ได้รับ การผ่าตัดมาแล้วและจะให้รังสีเป็นการรักษาเสริม ให้ได้รับ intermediate dose (60-63 Gy) 

        3.  PTV-low risk (PTV-LR) ได้แก่ elective nodal irradiation ให้ถือเอาต่อมน้ำเหลืองกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการลุกลามของมะเร็ง มากกว่า 5%(13,20) ให้ได้รับ microscopic dose (50-54 Gy)        ในการสั่งการรักษามักจะสั่งการรักษาตาม PTV ซึ่งได้แก่ CTV และขอบเขตเพิ่มเติมจาก set up error และ internal organ motion โดยขอบเขตเพิ่มเติมให้พิจารณาจากตำแหน่งของ CTV เช่น ลิ้น และกล่องเสียง มีการเคลื่อนที่เมื่อผู้ป่วยกลืนน้ำลาย เป็นต้น สำหรับ set up error นั้น ขึ้นอยู่กับความพิถีพิถันของเจ้าหน้าที่รังสีรักษา และอุปกรณ์ immobization ซึ่งมีคลาดเคลื่อนประมาณ 5 มม.(36)

        ในการสั่งปริมาณรังสีต่อ PTV ในการฉายรังสีแบบเดิมนั้น มักจะสั่งปริมาณรังสีแบบ sequential กล่าวคือ ให้ปริมาณรังสีขนาด 50-54 Gy บริเวณที่เป็น GTV และ elective node จากนั้นค่อยลดขอบเขตการฉายรังสีให้เล็กลง (shrinking field technique) เพื่อ boost บริเวณที่เป็น gross tumor จนถึง radical dose ซึ่งใช้เวลาทั้งหมดประมาณ 7 สัปดาห์  ต่อมามีความพยายามที่จะเพิ่มอัตราการควบคุมโรค เฉพาะที่ด้วยวิธี altered fractionation เช่น hyperfractionation และ accelerated fractionation with concomitant boost ดังรายงานของ RTOG 9003(37) ซึ่งพบว่าเทคนิคดังกล่าวช่วยเพิ่มอัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่ได้จริง แต่ภาวะแทรกซ้อนจากการฉายรังสี (acute radiation complication) เพิ่มขึ้น

        เนื่องจากข้อจำกัดของการฉายรังสีแบบดั้งเดิม หรือแม้แต่การฉายรังสี 3 มิติซึ่งไม่สามารถให้การกระจายปริมาณรังสีที่ conform กับ PTV ทำให้มีการพัฒนาการฉายรังสี 3 มิติแบบปรับความเข้ม (IMRT) เพื่อเพิ่มconformality ทำให้สามารถสั่งปริมาณรังสีต่อ PTV ได้สูงขึ้น  และลดปริมาณรังสีต่ออวัยวะปกติ โดยมีเทคนิคการนำ IMRT มาใช้หลายวิธีดังจะกล่าวโดยสังเขปดังนี้

        ก.  Conventional with IMRT Boost

        การฉายรังสี 3 มิติต่อปริมาตรที่ครอบคลุม PTV-LR และ/หรือ PTV-IR ตามด้วย IMRT Boost ต่อ PTV-HR วิธีนี้ไม่สามารถที่จะทำให้  การกระจายปริมาณรังสี conform กับ PTV-HR ได้ เนื่องจากปริมาณรังสีส่วนใหญ่ได้รับจากการฉายรังสี 3 มิติทำให้ไม่สามารถลดปริมาณรังสี  ต่ออวัยวะปกติได้อย่างมีประสิทธิภาพ

        ข.  Sequential IMRT (Two-phase IMRT)

        ได้แก่ การนำ IMRT มาใช้ในการฉายรังสีตั้งแต่เริ่มต้น โดยแบ่งเป็น  2 ระยะ กล่าวคือ ระยะแรกฉายรังสี 50 Gy ต่อ PTV-LR และระยะ  ที่สองฉายรังสีอีก 20 Gy boost บริเวณที่เป็น gross tumor volume (PTV-HR) ซึ่งนักฟิสิกส์จะต้องวางแผนการรักษา 2 แผน และต้องใช้ เวลาในการวัดปริมาณรังสีก่อนการรักษา (dose verification) 2 ครั้ง บางกรณีแพทย์รังสีรักษากำหนดให้มี 3 PTV คือ PTV-high risk ได้รับ รังสี 70 Gy, PTV-intermediate risk ได้รับปริมาณรังสี 60 Gy และ PTV-low risk ได้รับปริมาณรังสี 50 Gy ทำให้นักฟิสิกส์ต้องใช้เวลาใน การวางแผนการรักษานานขึ้น วิธีนี้เป็นวิธีที่ผู้ป่วยจะได้รับประโยชน์จากการฉายรังสีแบบปรับความเข้มได้ดีกว่าวิธีแรก

        ค.  Simultaneous Integrated Boost IMRT (SIB)  

        ใช้ IMRT ตลอดระยะเวลาการฉายรังสี แต่อาศัยข้อได้เปรียบของ IMRT ในการกำหนดความเข้มของลำรังสี แบ่งฉายบริเวณต่าง ๆ  ของ PTV-HR, PTV-IR, PTV-LR ให้ได้รับปริมาณรังสีต่าง ๆ กัน ในแผนการรักษาเดียวกันเรียกว่า การระบายปริมาณรังสี (dose painting technique) ข้อดีของวิธีนี้คือ นักฟิสิกส์ใช้เวลาในการวางแผนการรักษา และการวัดปริมาณรังสีก่อนการรักษาเพียงครั้งเดียว และอาศัยความ  แตกต่างของ radiobiology ในการกำหนดปริมาณรังสีรวม (total dose) และปริมาณรังสีที่ฉายในแต่ละวัน (dose/fraction) ต่อ PTV หนึ่ง ๆ เช่น ให้ PTV-HR ได้ปริมาณรังสี 66 Gy ใน 30 ครั้งพร้อมกับให้ PTV-LR ได้รับปริมาณรังสี 54 Gy ใน 30 ครั้งเป็นต้น

 

 ง.  Hybrid Sequential and SIB IMRT

        วิธีนี้แบ่งการรักษาเป็น 2 ระยะ โดยระยะแรกใช้ IMRT โดยให้ปริมาณรังสีต่อวันในขนาดปกติ (1.8 Gy/ครั้ง) ในขณะที่ระยะที่ 2 ใช้ เทคนิค SIB โดยเชื่อว่าหากใช้ SIB ตั้งแต่แรกในผู้ป่วยที่มี PTV-HR ขนาดใหญ่ ๆ จะทำให้เกิด acute radiation complication จนอาจต้องมี การหยุดพักการฉายรังสีชั่วคราว จึงนำ SIB มาใช้ในระยะที่สอง เพื่อลดระยะเวลาการฉายรังสี และลด acute radiation complication

        ในการฉายรังสีแบบปรับความเข้มในการรักษามะเร็งศีรษะและลำคอที่นิยมใช้กันคือ simultaneous integrated boost และ sequential IMRT ในที่นี้จะขอกล่าวเพิ่มเติมเกี่ยวกับเทคนิค SIB เมื่อเปรียบเทียบกับ conventional, conventional with IMRT boost และ two-phase IMRT ซึ่งรายงานโดย Mohan และคณะ(38) พบว่า SIB ให้การกระจายปริมาณรังสี conformal มากกว่าอีก 3 เทคนิคที่เหลือ  และอาจช่วยลด ระยะเวลาการฉายรังสี (total treatment time) จากเดิม 35 ครั้ง เหลือ 30 หรือ 25 ครั้ง  โดยอาศัย Linear-quadratic formula ดังแสดงใน 

ตารางที่ 10 ซึ่งให้ biological effective dose เท่ากันในแต่ละ PTV เทคนิค SIB ใน 30 ครั้ง ได้นำไปทดสอบใน RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) protocol-0022 ซึ่งเป็นการนำ IMRT ไปใช้ในการรักษามะเร็ง oropharynx(39)

        Wu และคณะ(40) ได้พัฒนาเทคนิค SIB โดยเพิ่ม tumor dose (dose escalation study) เพื่อหวังผลเพิ่ม local control โดยยังคง จำนวนครั้งของการฉายรังสีที่ 30 ครั้ง แต่เพิ่มปริมาณรังสีต่อ PTV-HR เป็น 68.1, 70.8 และ 73.8 Gy ซึ่งให้ค่า biological effective dose เทียบเท่ากับการฉายรังสี 2 Gy ต่อครั้ง คือ 74, 79 และ 85 Gy ตามลำดับ ทั้งนี้ยังคงค่าปริมาณรังสีต่อ PTV-IR และ PTV-LR เท่ากับ 60 Gy และ 54 Gy ใน 30 ครั้งตามลำดับ  โดยใช้ลำรังสี 6 MV จำนวน 9 ทิศทางรอบผู้ป่วย (equi-spaced gantry angle) พบว่าการใช้ IMRT ได้ dose homogeneity ต่อ GTV อยู่ระหว่าง 6.7-8.8% และสามารถลดปริมาณรังสีต่อต่อมน้ำลาย parotid ได้ค่อนข้างดี แต่พบว่าที่ปริมาณ รังสี 73.8 Gy มีผลข้างเคียงจากการฉายรังสีมาก ทำให้ต้องลดปริมาณรังสีเหลือ 71.1 Gy ถึง 72.3 Gy ในขณะนี้ยังไม่มีรายงานผลด้านอัตรา 

การควบคุมโรคเฉพาะที่ในการศึกษาครั้งนี้ Butler และคณะ(41) รายงานผลการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและลำคอ 20 ราย ซึ่งใช้เทคนิค simultaneous modulated  accelerated radiation therapy (SMART) โดยใช้ลำรังสี 10 MV ด้วยเครื่องฉายรังสี Nomos Peacock system ซึ่งใช้ MIMiC โดยหลักการ แล้วก็คือการใช้ dose painting เช่นเดียวกับ SIB ซึ่งกล่าวไปแล้วข้างต้น โดยสั่งปริมาณรังสีต่อ PTV-HR 2.4 Gy ต่อครั้ง (60 Gy) ในขณะที่  ปริมาณรังสีต่อ PTV-LR เท่ากับ 2 Gy ต่อครั้ง จำนวน 25 ครั้ง (50 Gy)ใน 5 สัปดาห์ พบว่าผู้ป่วย 16 ราย สามารถรับปริมาณรังสีได้ครบ  ภายใน 40 วัน ผู้ป่วย 19 ราย ก้อนมะเร็งยุบหมด (complete response) ในจำนวนนี้มีผู้ป่วย 2 รายที่มะเร็งกำเริบที่ 10 และ 15 เดือน  เมื่อพิจารณาผลข้างเคียงจากการฉายรังสีระยะเฉียบพลัน พบ confluent mucositis 80% เกิด pharyngitis และ esophagitis grade 3 ทั้งสิ้น 50% และต้องได้รับ IV fluids และ/หรือ tube feeding จำนวน 10 ราย ปริมาณรังสีเฉลี่ยต่อ PTV-HR และ PTV-LR เท่ากับ 64.3 และ  54.65 Gy ตามลำดับ อวัยวะปกติเช่น parotid gland ได้รับปริมาณรังสีเฉลี่ย 20.3-23.2 Gy ในขณะที่ Spinal cord และ Brain stem ได้รับ 

ปริมาณรังสีเฉลี่ย 17.1 และ 11.9 Gy ตามลำดับ

        Fogliata และคณะ(42) ทำการศึกษาเปรียบเทียบปริมาณรังสี (dosimetric study) ในแผนการรักษาผู้ป่วย 5 ราย โดยใช้ลำรังสี 6 MV จำนวน 5 ทิศทาง ด้วยเครื่องฉายรังสี Varian Clinac 2100 และ MLC 80 leaves โดยสั่งปริมาณรังสีต่อ PTV-HR และ PTV-LR เท่ากับ  80 Gy และ 50 Gy ด้วย two-phase sequential IMRT เปรียบเทียบกับ SIB และ hybrid sequential-SIB IMRT ดังแสดงในตารางที่ 11 จากการศึกษาพบว่า ปริมาณรังสีเฉลี่ยของทั้ง 3 เทคนิค เมื่อคำนวณ BED แล้วมีค่าใกล้เคียงกันคือ 78.7-80.8 Gy (ที่ 2 Gy/ครั้ง) แต่พบว่า dose homogeneity ใน sequential IMRT ดีที่สุด ในขณะที่ SIB แย่ที่สุด ปริมาณรังสีสูงสุดต่อ spinal card เท่ากับ 45.4, 41.3 และ  41.1 Gy ใน sequential IMRT, SIB และ hybrid sequential-SIB IMRT ตามลำดับ แต่เมื่อคำนวณ BED เทียบเท่ากับ 2 Gy/Fraction พบว่า 

ปริมาณรังสีจาก 3 เทคนิคใกล้เคียงกัน  อย่างไรก็ตามยังไม่มีรายงานข้อมูลการฉายรังสีในผู้ป่วยจริงว่า จะมีผลข้างเคียงต่างกันหรือไม่         โดยสรุป การจะเลือกใช้เทคนิค IMRT ด้วย sequential, SIB หรือ hybrid sequential IMRT นั้น เมื่อพิจารณาจาก dosimetric study พบว่าไม่มีความแตกต่างกัน ดังนั้นการนำไปใช้ในผู้ป่วยจริงจึงขึ้นกับข้อมูลการวิจัยทางคลีนิค เพื่อเปรียบเทียบ 3 เทคนิคดังกล่าว ซึ่งปัจจุบัน ยังไม่มีการศึกษาแบบ randomized control trial อย่างไรก็ตามพึงสังเกตว่า SIB เทคนิคมีความสะดวกแต่ต้องแลกมาด้วย acute complication ซึ่งสูงกว่า จึงแนะนำว่าหากต้องการเลือกใช้ SIB IMRT ซึ่งใช้ dose/fraction สูงกว่า sequential IMRT ควรเลือกใช้ในผู้ป่วย ที่ PTV-HR มีขนาดไม่ใหญ่มาก เมื่อเปรียบเทียบกับ PTV-LR เช่น กรณี node negative หรือ ต่อมน้ำเหลืองลุกลามระยะ N1 เป็นต้น เพื่อ  ไม่ให้  acute complication โดยเฉพาะอย่างยิ่งต่อ mucosa, pharynx และ esophagus สูง จนทำให้ต้องมีการพักการฉายรังสี  

การฉายรังสีหลังผ่าตัด (Postoperative radiation therapy)

        การฉายรังสีหลังผ่าตัดมีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งศีรษะและลำคอ ระยะลุกลามเฉพาะที่ (locally advanced stage) ซึ่งการรักษาคือ การผ่าตัดตามด้วยการฉายรังสี ยกเว้นกรณีที่ก้อนมะเร็งใหญ่มากจนผ่าตัดไม่ได้ หรือบริเวณที่ผ่าตัดแล้วจะทำให้เกิดการสูญเสียการทำงานหรือ  ไม่สวยงาม จึงจะใช้การฉายรังสีอย่างเดียว หรือการใช้รังสีเคมีบำบัด

        โดยทั่วไปการฉายรังสีหลังผ่าตัด มักจะใช้ในกรณีดังต่อไปนี้

        1.    ผ่าตัดก้อนมะเร็งออกไม่หมด (close or positive margin)

        2.    มีการลุกลามไปยังเส้นประสาท (perineural spread) ในกรณีที่ลุกลามไปยังเส้นประสาที่มีชื่อ เช่น trigeminal nerve แนะนำให้ 

เพิ่มขอบเขตการฉายรังสีไล่ไปตามทางเดินของเส้นประสาทนั้น ๆ ถึงฐานกระโหลกศีรษะ แต่หากเป็นเส้นประสาทเส้นเล็กที่ไม่มีชื่อให้เพิ่ม  ขอบเขตจากบริเวณที่เส้นประสาทถูกลุกลามไป 2-3 ซม.

        3.    มีการลุกลามหลอดน้ำเหลือง (lymphovascular invasion)

        4.    มีการลุกลามกระดูกหรือเนื้อเยื่อที่อยู่ลึก

        5.    มีการลุกลามไปต่อมน้ำเหลืองหลายต่อม

        6.    มีการลุกลามออกนอกต่อมน้ำเหลือง (extracapsular invasion)

        สำหรับข้อบ่งชี้ในการฉายรังสีบริเวณ tracheostoma คือ

        1)    subglottic extension

        2)    emergency tracheostomy

        3)    close or positive tracheal margin

        4)    surgical scar crosses the stoma

        5)    tumor invades soft tissue of neck

        การฉายรังสีหลังผ่าตัดมักจะต้องกำหนด PTV ให้ครอบคลุมบริเวณที่เป็นก้อนมะเร็ง (tumor bed) บริเวณที่ได้รับการผ่าตัด  (surgical bed) และแผลผ่าตัด (surgical scar) โดยไม่จำเป็นต้องครอบคลุมบริเวณ donor site ของ skin graft หรือ skin flap

        การกำหนด PTV ได้จากการกำหนด CTV และขอบเขต โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยหลังผ่าตัดมักไม่มี GTV เหลืออยู่ ยกเว้นกรณีมี residual gross tumor ดังนั้น PTV-LR จึงได้แก่ CTV-LR (ตามตารางที่ 9) และขอบเขต, PTV-IR ได้จากขอบเขตของ GTV-P และ GTV-N ก่อน  ผ่าตัดรวมถึง surgical bed และขอบเขต, PTV-HR ได้แก่ GTV-residual และขอบเขต

        ปริมาณรังสีที่ให้ต่อ PTV บริเวณที่ได้รับการผ่าตัด มักจะสูงกว่าบริเวณที่ไม่ได้รับการผ่าตัด โดยหากเป็น PTV-LR ซึ่งได้แก่ 

            1) ต่อมน้ำเหลืองที่มีความเสี่ยงต่อการลุกลามและไม่ได้รับการผ่าตัด (ดูตารางที่ 9) ให้ได้รับรังสี 50 Gy  

            2) PTV-IR ได้แก่ บริเวณ surgical bed ซึ่งได้แก่ tumor bed ที่ได้รับการผ่าตัดออกได้หมด ตลอดจน tracheostoma และบริเวณ ต่อมน้ำเหลืองที่ได้รับการผ่าตัดไปแล้ว (โดยให้กำหนดขอบเขตตามภาพถ่ายรังสีก่อนผ่าตัด) แต่มีข้อบ่งชี้ เช่น multiple node หรือ extracapsular nodal extension ให้ได้รับปริมาณรังสี 56-60 Gy          

            3) สำหรับ PTV-HR ได้แก่ บริเวณที่เป็น positive surgical margin ไม่ว่าจะเป็น primary tumor หรือ ต่อมน้ำเหลือง  ให้ได้รับปริมาณรังสี 66-70 Gy

        ควรเริ่มการฉายรังสีหลังผ่าตัดทันทีที่แผลผ่าตัดหาย กล่าวคือระยะเวลาประมาณ 3-4 สัปดาห์หลังผ่าตัด ดังนั้นแพทย์รังสีรักษาควร ประสานงานกับศัลยแพทย์ และทันตแพทย์ เพื่อให้การเริ่มฉายรังสีเร็วที่สุด โดยแนะนำให้ฉายรังสีครบภายใน 11 สัปดาห์หลังผ่าตัดจะทำให้ มีอัตราการควบคุมโรค และอัตราการรอดชีวิตสูงกว่าฉายรังสีครบ หลัง 11-13 สัปดาห์ หากแผลผ่าตัดหายช้า (มากกว่า 5-6 สัปดาห์) เมื่อเริ่มการฉายรังสี อาจใช้เทคนิคaccelerated radiation therapy เพื่อให้ฉายรังสีครบใน 11 สัปดาห์(43)  โดยในการฉายรังสีแบบปรับ 

ความเข้มอาจใช้เทคนิค simultaneous integrated boost (SIB) ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว การฉายรังสีก่อนผ่าตัด (Pre-operative radiotherapy) การฉายรังสีก่อนผ่าตัดไม่ได้รับความนิยมจากศัลยแพทย์ เนื่องจากทำให้จำแนกขอบเขตของก้อนมะเร็งได้ไม่ชัด อย่างไรก็ดี การฉาย รังสีก่อนผ่าตัด มีข้อบ่งชี้ในกรณีที่ก้อนมะเร็งอยู่ในระยะก้ำกึ่งว่าจะสามารถผ่าตัดออกได้หมดหรือไม่ (marginally respectable) หรือก้อนมะเร็ง  โตเร็ว  บางกรณีที่มีก้อนมะเร็งลุกลามไปต่อมน้ำเหลือง level IV การให้ preoperative dose (50 Gy) ต่อบริเวณต่อมน้ำเหลืองดังกล่าวตาม ด้วยการผ่าตัด (planned neck dissection) ช่วยให้ปริมาณรังสีต่อ brachial plexus ไม่สูงเมื่อเปรียบเทียบกับผ่าตัดก่อนแล้วตามด้วยการ

ฉายรังสี

        โดยทั่วไป แพทย์รังสีรักษาสั่งปริมาณรังสี 50 Gy ใน 25 ครั้ง ต่อ PTV-LR, PTV-IR และ PTV-HR เท่านั้น แล้วรอ 4-6 สัปดาห์ศัลยแพทย์ผ่าตัดเอา gross tumor (PTV-HR และ/หรือ PTV-IR) ออก ในบางกรณีเช่นก้อนมะเร็งและต่อมน้ำเหลืองขนาดใหญ่มาก อาจใช้ การฉายรังสีหรือรังสีเคมีบำบัดเป็นการรักษาหลัก ตามด้วยการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งที่เหลือออกหลังจากฉายรังสีแล้ว 6 สัปดาห์  (salvage surgery)

การกำหนด dose-volume constraint (DVC)

        การกำหนดปริมาณรังสีและปริมาณรังสีต่อปริมาตรหนึ่ง ๆ ของก้อนมะเร็ง และอวัยวะปกติ เป็นขั้นตอนสำคัญในการสั่งให้เครื่อง คอมพิวเตอร์ คำนวณความเข้มของลำรังสี (dose fluence) โดยสามารถแบ่งชนิดของปริมาตรที่สนใจได้ดังนี้

        1.    ก้อนมะเร็ง แบ่งเป็น PTV-HR, PTV-IR และ PTV-LR การกำหนดปริมาณรังสีต่อ PTV มักจะกำหนดปริมาณรังสีต่ำสุดและสูงสุด(Dmax และ Dmin) ที่แต่ละ PTV จะได้รับโดยแนะนำให้กำหนดปริมาณรังสีต่ำสุดที่ prescribed dose และปริมาณรังสีสูงสุด ประมาณ105-111% ของ prescribed dose ทั้งนี้เนื่องจากการกระจายปริมาณรังสีในขั้นตอน optimization นี้ ยังไม่ใช่การกระจายปริมาณรังสีจริงจึงต้องตั้ง dose constraint ให้มี dose homogeneity ให้แคบไว้ก่อน (10-15% dose homogeneity) เผื่อให้การคำนวณปริมาณรังสีหลังจากขั้นตอน leaf sequencing แล้วอาจมี tumor dose homogeneity แย่ลง

        2.    อวัยวะสำคัญ (organ at risk)

                อวัยวะสำคัญ แบ่งออกตามการทำงาน เป็น 2 ชนิด คือ

                2.1    Serial organ คือ อวัยวะที่เมื่อมีการสูญเสียการทำงานส่วนใดส่วนหนึ่งจะทำให้อวัยวะทั้งหมดสูญเสียการทำงาน เช่น spinal cord, optic nerve, optic chiasm เป็นต้น ปริมาณรังสีสูงสุด (maximal dose) เป็นจุดสำคัญที่พึงระวังไม่ให้ตกกระทบในอวัยวะ ดังกล่าว เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนระยะยาวต่อผู้ป่วย ตัวอย่างเช่น ปริมาณสูงสุดต่อเส้นประสาทไขสันหลังไม่ควรเกิน 45 Gy ในขณะที่ optic nerve และ optic chiasm ไม่ควรเกิน 54 Gy เป็นต้น

                2.2    Parallel organ คืออวัยวะที่เมื่อมีการสูญเสียการทำงาน ส่วนใดส่วนหนึ่งอวัยวะนั้นยังสามารถทำงานต่อไปได้ แต่อาจมี  ประสิทธิภาพลดลง เช่น ต่อมน้ำลาย, cochlear, T-M joint เป็นต้น ปริมาณรังสีต่อปริมาตรหนึ่ง ๆ ของอวัยวะนั้น เป็นสิ่งที่ทำนายการสูญเสีย  การทำงานของอวัยวะนั้น ตัวอย่างเช่น ต่อมน้ำลาย parotid อย่างน้อย 50% ควรได้รับปริมาณรังสีไม่เกิน 26 Gy (V26 Gy < 50%)

        การกำหนด dose-volume constraint ของอวัยวะปกติขึ้นอยู่กับชนิดของอวัยวะนั้น ๆ ว่าเป็นแบบ serial หรือ parallel organ โดยพิจารณาว่าอวัยวะนั้น ๆ อยู่ใกล้ PTV มากน้อยเท่าใด และจะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนที่มีนัยสำคัญต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย อย่างไร ก็ตามการกำหนด dose-volume constraint จะต้องไม่ทำให้การกระจายปริมาณรังสีต่อ PTV แย่ลง ซึ่งอาจมีผลให้เกิดการกำเริบของมะเร็งได้

        ในระยะเริ่มต้น แพทย์รังสีรักษาและนักฟิสิกส์การแพทย์จะต้องเรียนรู้ร่วมกันในการกำหนด dose-volume constraint และผลของการ กำหนด dose-volume constraint ต่อการกระจายปริมาณรังสี หลังจากเรียนรู้ระยะหนึ่ง จะช่วยให้สามารถกำหนดรูปแบบของ dose-volume constraint ต่อมะเร็งแต่ละชนิด และแต่ละระยะได้ ในที่นี้จะขอยกตัวอย่าง dose-volume constraint สำหรับการรักษามะเร็งหลังโพรงจมูก โดยเทคนิค sequential IMRT ด้วยปริมาณรังสี 2 Gy/ครั้ง ทั้งหมด 35 ครั้ง หรือใช้เทคนิค SIB ใน 33 ครั้งตาม protocol RTOG 0225(44) และ 30 ครั้งตาม protocol RTOG 0022(39)  (ตารางที่ 12 และตารางที่ 13)

        ในการกำหนด dose volume constraint ในเครื่องวางแผนการรักษา (Treatment Planning System, TPS) นักฟิสิกส์การแพทย์  อาจต้องกำหนด constraint ให้ดีกว่า (strict) สิ่งที่ต้องการ เช่น กำหนด maximum dose ของ spinal cord เท่ากับ 40-42 Gy เนื่องจาก ขั้นตอนการ optimization ในแต่ละ TPS มีความเที่ยงตรงไม่เท่ากัน บางครั้งหลังจากการคำนวณการเคลื่อนตัวของ MLC (leaf sequencing calculation) อาจไม่ได้ maximum dose อย่างที่ต้องการทำให้ต้องเสียเวลา optimization อีกครั้งหนึ่ง นอกจากนี้ การให้ความสำคัญ (weighting) ต่อ PTV หรืออวัยวะปกติใน TPS ต่างบริษัทกันอาจให้ผลในการคำนวณการกระจายรังสีไม่เท่ากัน นักฟิสิกส์การแพทย์และ แพทย์รังสีรักษาจะต้องค่อย ๆ เรียนรู้และปรับเทคนิคในการกำหนด dose-volume constraint เพื่อให้ได้แผนการรักษาที่เหมาะสมในมะเร็ง  ชนิดนั้น ๆ

การประเมินแผนการฉายรังสี (Plan evaluation)

        หลังจากขั้นตอนการกำหนด dose-volume constraint แล้ว เครื่อง TPS จะทำการ optimization เพื่อให้ได้ dose-volume histogram ที่ผลลัพธ์ใกล้เคียงกับ dose-volume constraint ที่ผู้วางแผนการรักษากำหนด และเมื่อทำการคำนวณการเคลื่อนที่ของ MLC ในเทคนิค dynamic IMRT หรือการกำหนดรูเปิดของ MLC ในเทคนิค segmental IMRT แล้วจะได้การกระจายปริมาณรังสีที่แท้จริง (actual dose distribution) ที่จะนำไปใช้ในการฉายรังสี แพทย์รังสีรักษามีหน้าที่ประเมินแผนการฉายรังสี โดยชั่งน้ำหนักระหว่างความครอบคลุมของ isodose line ต่อ PTV และ dose-volume histogram ของ PTV และอวัยวะปกติ โดยมีหลักการดังนี้

        1.    การประเมินความครอบคลุมต่อ PTV

                ให้พิจารณา isodose line ที่ครอบคลุม PTV ในภาพตัดขวางทุกภาพ (every axial slide) ว่าครอบคลุม PTV ทุกระดับและ ประเมิน  dose volume histogram โดยให้ prescribed isodose line ครอบคลุมอย่างน้อย 95% ของปริมาตรทั้งหมดของ PTV  (V100% > 95% ของปริมาตร PTV) และให้ hot spot ไม่ควรเกิน 110% ของ prescribed isodose (V110% = 0%) อย่างไรก็ตามใน protocol ของ RTOG H0022 (oropharynx) และ 0225 (nasopharynx) อนุโลมให้มี hot spot ได้มากถึง 20% ของปริมาตร PTV  (V110% < 20%) และให้มี cold spot (93% ของ prescribed isodose) ไม่เกิน 1% ของปริมาตร PTV (V93% > 99%ของปริมาตร PTV)

        2.    การประเมินอวัยวะปกติ

                Spinal cord และ brain stem เป็นอวัยวะสำคัญที่ใกล้ก้อนมะเร็ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในมะเร็งหลังโพรงจมูกอีกทั้งยังเป็น serial organ จึงใช้ปริมาณรังสีสูงสุดที่อวัยวะนั้น ๆ เป็นตัวประเมิน โดยแพทย์รังสีรักษาต้องดูการกระจายปริมาณรังสีทุกภาพ เพื่อให้ปริมาณรังสี สูงสุดต่อ spinal cord และ brain stem ไม่เกิน 45 และ 54 Gy ตามลำดับ

                สำหรับปริมาณรังสีต่อต่อมน้ำลาย parotid ซึ่งเป็นต่อมน้ำลายที่ผลิตน้ำลายมากถึง 60-65% ของปริมาณน้ำลายทั้งหมด(45) อาศัยข้อมูลจากงานวิจัยของ Eisbruch(46)  และBlanco(47)  ซึ่งแนะนำว่าควรจำกัดปริมาณรังสีเฉลี่ยต่อต่อมน้ำลาย parotid ไม่ให้เกิน 26 Gy เพื่อไม่ให้การทำงานของต่อมน้ำลาย parotid นั้นสูญเสียไปอย่างถาวร (การทำงานลดลงน้อยกว่า 25% ของการทำงานก่อนการ ฉายรังสี)   Chao(48) รายงานว่าการทำงานของต่อมน้ำลายจะสูญเสียไปเมื่อได้รับปริมาณรังสีเฉลี่ยมากกว่า 32 Gy  ในขณะที่ Kwong(49) รายงานว่าถึงแม้ต่อมน้ำลาย parotid จะได้รับปริมาณรังสีเฉลี่ยถึง 38.8 Gy ยังพบว่ามีการฟื้นตัวของการทำงานของต่อมน้ำลายได้ถึง 85.7% ที่ 2 ปี

        RTOG 0225(44) กำหนดให้ต่อมน้ำลาย parotid อย่างน้อย 1 ข้าง ได้รับปริมาณรังสีเฉลี่ยน้อยกว่าหรือเท่ากับ 26 Gy หรืออย่างมาก ที่สุด 50% ของปริมาตรต่อมน้ำลาย parotid ได้รับปริมาณรังสีมากกว่า 30 Gy (V30 Gy < 50%)   เนื่องจากต่อมน้ำลาย parotid อยู่ใกล้กับต่อมน้ำเหลือง level 2 ดังนั้นผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกที่มีการลุกลามของต่อมน้ำเหลืองมักจะได้รับปริมาณรังสีเฉลี่ยบริเวณต่อมน้ำลาย parotid ประมาณ 35 Gy ในขณะที่ข้างที่ไม่มีการลุกลามของต่อมน้ำเหลืองจะสามารถลด ปริมาณรังสีเฉลี่ยต่อต่อมน้ำลาย parotid ได้น้อยกว่าหรือเท่ากับ 26 Gy ซึ่งเพียงพอในการป้องกันภาวะน้ำลายแห้งเรื้อรัง(chronic xerostomia)(50) ข้อควรระวังในการกำหนดขอบเขตของต่อมน้ำลาย parotid คือให้กำหนดขอบเขตเฉพาะ superficial lobe เท่านั้น  เนื่องจาก deep lobe อยู่ชิดกับต่อมน้ำเหลือง level2  ซึ่งอาจทำให้การกระจายปริมาณรังสีบิรเวณดังกล่าวได้รับปริมาณรังสีน้อยเกินไป

การฉายรังสีอาจก่อให้เกิด sensorineural hearing loss ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากผู้ป่วยได้รับยาเคมีบำบัด cisplatin พร้อมกับการฉายรังสี Choi(51) รายงานอุบัติการณ์ในการเกิดหูตึงจะเพิ่มมากขึ้นเมื่อ cochlear ได้รับปริมาณรังสีมากกว่า 70 Gy โดยภาวะหูตึงจากการ ฉายรังสีมักจะเกิดในย่านคลื่นเสียงความถี่สูง (> 2 kHz)(52,53,54,55) และเกิดหลังจากฉายรังสีแล้ว 0.5-1 ปี โดยมีอุบัติการณ์มากขึ้นในผู้ป่วย ที่เกิดภาวะ serous otitis media หลังการฉายรังสี ผู้ป่วยอายุมากหรือเป็นผู้ชาย(54,56) ถึงแม้ว่าจะมีรายงานถึงภาวะหูตึงจากการฉายรังสีแต่ยังไม่สามารถบอกได้ถึง dose-volume constraint ของ cochlear และอัตราการเกิดภาวะหูตึง  Chong(50) และ Bhandare(57) แนะนำให้ จำกัดปริมาณรังสีต่อ cochlea ให้น้อยว่า 60 Gy ในมะเร็งหลังโพรงจมูกก้อนมะเร็งอยู่ใกล้ cochleaมากและผู้ป่วยอาจได้รับยาเคมี cisplatinร่วมด้วยทำให้การได้ยินแย่ลง(58)  Chen(59)  แนะนำว่าควรลดปริมาณรังสีต่อ cochlea ให้ได้น้อยกว่า 48 Gy  แพทย์รังสีรักษาต้องเป็น ผู้พิจารณาถึงสมดุลระหว่างปริมาณรังสีต่อก้อนมะเร็งและ cochlear เพื่อไม่ให้เกิดมะเร็งกำเริบในภายหลังข้อมูลทางคลีนิคของการฉายรังสีแบบปรับความเข้มในมะเร็งศีรษะและลำคอ

        มะเร็งหลังโพรงจมูกเป็นตำแหน่งซึ่งได้รับความสนใจมากที่สุดในการรักษาด้วยการฉายรังสีแบบปรับความเข้ม โดยเริ่มจากการศึกษาการกระจายปริมาณรังสี (dosimetric study) รายงานโดย Cheng และคณะ(60) เปรียบเทียบระหว่างการฉายรังสีแบบ conventional 3D และการฉายรังสีแบบปรับความเข้มด้วยเทคนิค serial tomotherapy(MIMIC) และ segmental IMRT ในผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูก 12 รายพบว่า serial tomotherapy ให้การกระจายปริมาณรังสีครอบคลุม PTV เทียบเท่ากับ conventional 3D ในขณะที่ segmental IMRT สามารถ  ลดปริมาณรังสีต่อต่อมน้ำลาย parotid ได้ดีกว่า serial tomotherapy และ conventional 3D นอกจากนี้ IMRT ยังสามารถลดปริมาณรังสีต่อ pituitary gland, mandible, spinal cord และ brain stem

        Hurt และคณะ(61) ศึกษาเปรียบเทียบการกระจายปริมาณรังสีระหว่าง IMRT, 2D-RT และ 3D-CRT ในผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูก 23 ราย พบว่า IMRT ให้การกระจายปริมาณรังสีต่อ PTV ได้ดีที่สุด และสามารถลดปริมาณรังสีต่อ spinal cord, temporal lobe และ mandible  Xia และคณะ(62) ศึกษาการกระจายปริมาณรังสีเพื่อสร้างต้นแบบ (template) ของ dose constraint ในมะเร็งหลังโพรงจมูก โดยใช้ corvus treatment planning system ด้วยเทคนิค SIB โดยใช้ static MLC การศึกษานี้ประกอบด้วยผู้ป่วยระยะต้น (T1-2) 9 ราย และระยะ  ลุกลามเฉพาะที่ (T3-4) 16 ราย โดยมีเป้าหมายให้ 95% ของ PTV ได้รับปริมาณรังสี 59.4 Gy (1.8 Gy / ครั้ง) พบว่าค่าเฉลี่ยปริมาณรังสี สูงสุดต่อ spinal cord เท่ากับ 37.2 + 3.9 Gy  และ 41.2 + 4.1 Gy ในผู้ป่วยระยะต้น และระยะลุกลามเฉพาะที่ตามลำดับ ในขณะที่ค่าเฉลี่ย ปริมาณรังสีสูงสุดต่อ brain stem เท่ากับ 51.1 + 1.5 Gy และ 59 + 6.8 Gy รายละเอียดต่ออวัยวะปกติอื่น ๆ แสดงในตารางที่ 14 

        ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบถึงอัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่ (local control rate) และอัตราการรอดชีวิต (survival rate) ระหว่าง IMRT  และ 3D-CRT แต่มีรายงานผลการรักษา (single arm study) มะเร็งหลังโพรงจมูก  หลายรายงาน (ดังแสดงในตารางที่ 15) ได้แก่ รายงานของ Lee และคณะ(63) รายงานผลการรักษาผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูก 67 ราย ด้วย IMRT  ในจำนวนนี้ 50 ราย ได้รับยา เคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสี (ตาม protocol Intergroup 0099(64))  ในขณะที่มีผู้ป่วย 26 ราย ได้รับ high-dose-rate intracavitary brachytherapy boost 5-7 Gy จำนวน 2 ครั้ง โดย GTV ได้รับปริมาณรังสีเฉลี่ย 74.5 Gy ในขณะที่ CTV ได้รับ 68.7 Gy เมื่อติดตามผู้ป่วย ได้ 31 เดือน พบว่ามีอัตราการรอดชีวิตที่ 4 ปี เท่ากับ 88% อัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่เท่ากับ 97% และอัตราการปลอดการกระจายของ โรค (distant metastases free rate) เท่ากับ 66% โดยมีอัตราการเกิด xerostomia grade 1  เท่ากับร้อยละ 32% และไม่พบ xerostomia ในผู้ป่วย 66%

        Kwong และคณะ(49) รายงานผลการรักษามะเร็งหลังโพรงจมูก ระยะ T1, N0-N1, M0 ในผู้ป่วย 33 ราย ด้วย IMRT เมื่อติดตามผล การรักษา 2 ปี พบว่า อัตราการรอดชีวิต, อัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่และอัตราการปลอดการกระจายของโรค เท่ากับ 100% อย่างไรก็ตามพบว่า อัตราการควบคุมโรคบริเวณต่อมน้ำเหลืองเท่ากับ 92.3% ที่ 3 ปี

        Kam และคณะ(65) รายงานผลการรักษามะเร็งหลังโพรงจมูกด้วย IMRT ในผู้ป่วย 63 ราย โดยผู้ป่วยระยะ T1-2a ทุกรายได้รับintracavitary brachytherapy boost ในขณะที่ผู้ป่วย T2b-4 ได้รับ conformal boost เมื่อติดตามผลการรักษา 29 เดือน พบว่า อัตราการ รอดชีวิตที่ 3 ปี เท่ากับ 90% อัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่เท่ากับ 92%  อัตราการควบคุมโรคที่ต่อมน้ำเหลืองเท่ากับ 98% และอัตราการ ปลอดการกระจายของโรคเท่ากับ 79% โดยพบอัตราการเกิด xerostomia grade 2-3 เท่ากับ 23% ที่ 2 ปี 

        Pow และคณะ(66) ศึกษาการลดภาวะน้ำลายแห้ง (xerostomia) ด้วยการฉายรังสีแบบปรับความเข้ม และเป็นการศึกษาเปรียบเทียบ การศึกษาเดียวระหว่างการฉายรังสีแบบปรับความเข้มและการฉายรังสีแบบดั้งเดิม ในผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกระยะต้น 51 ราย  พบว่าที่ 1 ปี หลังฉายรังสีเสร็จมีผู้ป่วยที่ก้อนมะเร็งยุบหมด 88 % และพบว่าการฉายรังสีแบบปรับความเข้มทำให้มีน้ำลายกลับมาอย่างน้อย 25 % ในผู้ป่วย50.0%  เปรียบเทียบกับ 9.5 % ในผู้ป่วยที่ได้รับการฉายรังสีแบบดั้งเดิม 

        มะเร็งศีรษะและลำคอบริเวณอื่น ๆ ซึ่งได้รับการรักษาด้วย IMRT ยังมีรายงานไม่มาก และส่วนใหญ่เป็นการรายงานรวมกันโดยไม่แยก ตำแหน่งของมะเร็งปฐมภูมิ (ตารางที่ 16) ดังรายงานของ Chao และคณะ(67) ที่รายงานผลการรักษาผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและลำคอ จำนวน 126 ราย  โดยผู้ป่วย 52 ราย ได้รับ definitive IMRT ในจำนวนนี้ 35 ราย ได้รับยาเคมีบำบัดพร้อมกับการฉายรังสี   ผู้ป่วยอีก 74 ราย ได้รับpost operative IMRT ผู้ปวยที่ได้รับ definitive IMRT ได้ปริมาณรังสีเฉลี่ยต่อ PTV-HR และ PTV-LR เท่ากับ 72.64 Gy และ 64.34 Gy ตามลำดับ  ในขณะที่ผู้ป่วยที่ได้รับ postoperative IMRT เท่ากับ 68.53 และ 60.95 Gy เมื่อติดตามผลการรักษาได้ 26 เดือนพบว่า อัตรา การควบคุมโรคเฉพาะที่ (locoregional control) ที่ 2 ปี เท่ากับ 79% ในผู้ป่วยที่ได้รับ definitive IMRT และเท่ากับ 90% ในผู้ป่วยที่ได้รับ post operative IMRT

        Lee และคณะ(68)  รายงานผลการรักษาผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและลำคอ จำนวน 150 ราย โดยผู้ป่วย 107 ราย ได้รับ definitive IMRT (92/107 ราย ได้รับ concurrent platinum chemotherapy) ผู้ป่วยอีก 43 ราย ได้รับ post operative IMRT (15/43 ราย ได้รับ concurrent platinum chemotherapy) เมื่อติดตามผลการรักษาได้ 25 เดือน พบอัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่ที่ 2 ปี เท่ากับ 97% ในผู้ป่วยที่ได้รับ definitive IMRT และเท่ากับ 83% ในผู้ป่วยที่ได้รับ post operative IMRT  

        Feng และคณะ(69) รายงานผลการรักษาผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและลำคอ 158 ราย โดยผู้ป่วย 72 ราย ได้รับ definitive IMRT ในขณะที่ ผู้ป่วย 86 ราย ได้รับ post operative IMRT เมื่อติดตามผลการรักษาได้ 36.4 เดือน พบว่า มีอัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่ (locoregional recurrence free) ที่ 2 ปี โดยรวมเท่ากับ 85% ผู้ป่วยมีการกำเริบเฉพาะที่ 23 ราย ในจำนวนนี้ 19 รายกำเริบในบริเวณที่เคยได้รับการฉาย รังสี ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งในตำแหน่ง oropharynx มีอัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่สูงกว่าในตำแหน่งอื่น และในผู้ป่วยที่ได้รับ post operative IMRT หากมี positive margin หรือ positive lymph node จะมีอัตราการกำเริบสูง  อย่างไรก็ตามการศึกษานี้ไม่ได้แยกระยะของโรคในแต่ละ  ตำแหน่ง จึงยังไม่อาจสรุปได้ว่าตำแหน่งของโรคมีผลต่ออัตราการกำเริบของโรค

 

 Zheng และคณะ(70) รายงานผลการรักษาผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและลำคอ 158 ราย โดยผู้ป่วย 77 ราย ได้รับ definitive IMRT ในขณะที่ ผู้ป่วย 81 ราย ได้รับ post operative IMRT เมื่อติดตามผลการรักษาได้ 17 เดือน พบว่า มีอัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่ (ที่ 3 ปี) เท่ากับ 88% อัตราการปลอดการกระจายของโรคที่ 3 ปี เท่ากับ 82% อัตราการรอดชีวิตที่ 3 ปี เท่ากับ 80%

        ชวลิตและคณะ(71) ทำการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและลำคอ 18 ราย ซึ่งได้รับการรักษาด้วยการฉายรังสีแบบปรับความเข้มที่ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ในจำนวนนี้มีผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูก 14 การรักษาประกอบด้วยการฉายรังสีแบบปรับความเข้มต่อกัน 2 แผน (sequential IMRT) โดยแผนแรกให้ปริมาณรังสี 50 Gy ใน 25 ครั้งต่อ PTV-LR ต่อด้วยแผนที่สองให้ปริมาณรังสี 20 Gy ใน 10 ครั้งต่อ PTV-HR ผู้ป่วย 13 รายที่เป็นมะเร็งศีรษะและลำคอระยะลุกลามเฉพาะที่ได้รับยาเคมีบำบัดร่วมด้วย โดยมีผู้ป่วย 3 รายได้รับ cisplatin และ ผู้ป่วย 10 รายได้รับยา carboplatin ทุก 3 สัปดาห์ในระหว่างการฉายรังสี เมื่อติดตามผลการรักษาที่ 3 เดือนพบว่าก้อนมะเร็งยุบหมดร้อยละ 71.4 และก้อนมะเร็งยุบกึ่งหนึ่ง ร้อยละ 28.6 และเมื่อติดตามผลการรักษานานขึ้นเป็น 5.6 เดือนพบว่ามีอัตราการยุบหมดเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 89  ผู้ป่วยเพียง 3 รายเท่านั้นที่จำเป็นต้องพักการฉายรังสีชั่วคราว (ระหว่าง 3-7 วัน)โดยทั้ง 3 รายได้รับยาเคมีบำบัดควบคู่กับการฉายรังสี

การรักษาการกำเริบเฉพาะที่ด้วยการฉายรังสีแบบปรับความเข้ม

(IMRT for recurrent head and neck cancer)

        การกำเริบเฉพาะที่ (local recurrent) ยังคงเป็นปัญหาสำคัญในการรักษามะเร็งบริเวณศีรษะและลำคอ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักได้รับรังสีรักษา มาแล้วในการรักษามะเร็งครั้งแรก ทำให้การฉายรังสีซ้ำบริเวณเดิมมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนระยะยาว โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากฉาย รังสีซ้ำด้วยเทคนิคดั้งเดิม (conventional radiation therapy) แพทย์รังสีรักษาจึงเลี่ยงไปใช้วิธีอื่น เช่น การใช้การฝังแร่ (implantation) ซึ่งให้อัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่ที่ 5 ปี เท่ากับ 62.7% และอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปี เท่ากับ 56% โดยมีภาวะแทรกซ้อน เช่น ปวดศีรษะ 28.3% เกิด palatal fistula 18.9% และ mucosal radiation necrosis 16%(72)

        รายงานอื่น ๆ ที่ใช้การฝังแร่ระยะใกล้ให้ผลสอดคล้องกันโดยมีอัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่ 48-91% อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปี เท่ากับ 14-21% และภาวะแทรกซ้อนระหว่าง 23-48%(73,74)         การใช้ stereotactic radiosurgery มีข้อจำกัดหากก้อนมะเร็งที่เป็นซ้ำมีขนาดมากกว่า 4 ซม. และอาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อ  อวัยวะข้างเคียง เนื่องจากใช้ปริมาณรังสีต่อครั้งสูง (high dose/fraction)(75,76,77,78)  Ahn และคณะ(79)  ใช้ fractionated stereotactic radiotherapy (SRT) รักษาผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกกำเริบโดยใช้ปริมาณรังสีระหว่าง 45-65 Gy (2.5-3 Gy/fraction) ได้อัตราการควบคุม  โรคและอัตราการรอดชีวิตที่ 2 ปี เท่ากับ 92% และ 60% ตามลำดับ

        เนื่องจากความก้าวหน้าทางรังสีรักษา จึงมีการนำการฉายรังสีแบบปรับความเข้ม เพื่อรักษามะเร็งกำเริบบริเวณศีรษะและลำคอ โดยหวัง  ผลเพิ่มปริมาณรังสีบริเวณก้อนมะเร็งให้มากกว่า 60 Gy เชื่อว่าน่าจะให้อัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่สูงขึ้น(80,81)  Lu และคณะ(82) รักษา ผู้ป่วยมะเร็งกำเริบบริเวณหลังโพรงจมูก (locoregional recurrence carcinoma in the nasopharynx) หลังจากเคยได้รับรังสีรักษาแล้ว  71 Gy จำนวน 49 ราย ด้วย sequential tomotherapy IMRT (NOMOS Peacock System) ให้ปริมาณรังสีเฉลี่ยต่อ GTV, GTV+margin 0.5-1 cm และ GTV+margin 1.5-2.5 cm เท่ากับ 71.4 Gy, 68.2 Gy และ 63.1 Gy ตามลำดับ ระยะเวลาการติดตามผู้ป่วย 9 เดือน พบว่า  มีอัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่ 100% พบภาวะแทรกซ้อน (acute toxicity) grade 2 และ 3 บริเวณผิวหนัง 1 ราย บริเวณ mucosa 23 ราย  สิ่งที่น่าสนใจในรายงานนี้คือปริมาณรังสีที่อวัยวะปกติได้รับคือ ก้านสมองได้รับปริมาณรังสีเฉลี่ย 28.5 Gy เส้นประสาทไขสันหลังได้รับ  20.2 Gy optic chiasm ได้รับ 19 Gy ต่อมน้ำลาย parotid 18-21 Gy แต่ยังไม่ได้รายงานภาวะแทรกซ้อนระยะยาว ซึ่งจำเป็นที่จะต้องติดตาม  รายงานระยะยาวต่อไป

 

 Chen และคณะ(83) รายงานผลการรักษามะเร็งกำเริบบริเวณศีรษะและลำคอ 12 ราย ซึ่งเคยได้รับรังสีรักษาปริมาณ 36-70 Gy มาก่อน ด้วย sequential tomotherapy IMRT (NOMOS Peacock System) ผู้ป่วย 4 ราย ได้รับ IMRT อย่างเดียว ผู้ป่วย 5 ราย ได้รับ IMRT ร่วมกับ  ยาเคมีบำบัดและ ผู้ป่วย 3 ราย ได้รับการผ่าตัดตามด้วย IMRT ปริมาณรังสีที่ผู้ป่วยได้รับอยู่ระหว่าง 30 ถึง 70 Gy (ผู้ป่วย 10 ราย ได้รับ ปริมาณรังสีมากกว่า 50 Gy) พบว่าก้อนมะเร็งยุบหมด 4 ราย ก้อนมะเร็งยุบบางส่วน 2 ราย และก้อนมะเร็งคงที่ 2 ราย พบภาวะแทรกซ้อน (acute toxicity) grade 2 บริเวณผิวหนัง 1 ราย บริเวณ pharynx 1 ราย และบริเวณ mucosa 5 ราย   แม้ว่ารายงานการใช้การฉายรังสีแบบปรับความเข้มยังมีไม่มากนัก แต่แสดงให้เห็นถึงศักยภาพในการควบคุมการกำเริบเฉพาะที่ลดภาวะ แทรกซ้อนระยะสั้น ซึ่งแพทย์รังสีรักษาจำเป็นต้องรอผลการศึกษาถึงภาวะแทรกซ้อนระยะยาวในอนาคต

สรุป

        การฉายรังสีแบบปรับความเข้มมีบทบาทสำคัญในการรักษามะเร็งศีรษะและลำคอ  เนื่องจากก้อนมะเร็งอยู่ใกล้กับอวัยวะปกติ ซึ่งเมื่อ ถูกรังสีอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนระยะยาว และบั่นทอนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย นอกจากนี้มะเร็งบริเวณศีรษะและลำคอเป็นบริเวณอุดมคติ ในการฉายรังสีแบบปรับความเข้มเพราะมักไม่มีการขยับเขยื้อนตามการหายใจ และสามารถ immobizeบริเวณศีรษะได้ง่าย ทำให้มีผู้ใช้การฉายรังสีแบบปรับความเข้มและรายงานผลการรักษาด้วยเทคนิคดังกล่าวมากมาย แม้ว่าปัจจุบันจะมีข้อมูลการวิจัยแบบ randomized control trial เปรียบเทียบระหว่างการฉายรังสีแบบดั้งเดิมและการฉายรังสีแบบปรับความเข้มค่อนข้างน้อย แต่อย่างน้อยรายงานผลการศึกษาย้อนหลัง สามารถยืนยันถึงประสิทธิภาพในการควบคุมโรคเฉพาะที่ (local control) ซึ่งไม่ยิ่งหย่อนไปกว่าการรักษาแบบเดิม  นอกจากนี้ยังช่วยละภาวะ แทรกซ้อนต่อต่อมน้ำลายทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น

        สิ่งที่สำคัญสำหรับแพทย์รังสีรักษาคือ ความเข้าใจถึงกายวิภาคและข้อจำกัดของภาพถ่ายทางรังสีในการกำหนดขอบเขตของก้อนมะเร็ง  ประกอบกับการพิจารณาถึงข้อดีข้อเสียและข้อจำกัดของการฉายรังสีแบบปรับความเข้ม การใช้ Fractionation ที่เหมาะสม และการใช้ยาเคมี บำบัดร่วมกับการฉายรังสี

รูปที่ 1 กระบวนการวางแผนการรักษาด้วยการฉายรังสีแบบปรับความเข้ม

รูปที่ 2 แสดงกลไกการดูดซึมกลูโคสและ FDG

รูปที่ 3 เครื่อง PET/CT

 

รูปที่ 4 เครื่องมือยึดผู้ป่วย (immobilizing device)

รูปที่ 5 ภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ และ PET ในผู้ป่วยรายเดียวกันเมื่อผสมภาพทำให้เห็นตำแหน่งของก้อนมะเร็งชัดเจนขึ้น

รูปที่ 6 แสดงภาพของต่อมน้ำเหลืองระดับต่าง ๆ



 

รูปที่ 7  แสดงภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์กลุ่มของต่อมน้ำเหลืองบริเวณลำคอ

ตารางที่ 1  เปรียบเทียบ sensitivity และ specificity ของ PET และ CT หรือ MRI

ผู้วิจัย จำนวนผู้ป่วย Sensitivity (%) Sensitivity (%)
(คน) PET CT MRI PET CT MRI
Adam และคณะ(5) 60 90 82 80 94 85 79
Kau และคณะ(6) 70 87 65 88 94 47 41
Nowak และคณะ(7) 71 80 80 92 84

ตารางที่ 2  ข้อแนะนำในการกำหนดขอบเขตของ CTV-primary ในบริเวณต่าง ๆ

 

ตำแหน่งของก้อนมะเร็ง      ขอบเขต
Floor of mouth -  genioglossus and geniohyoid muscle bilaterally
-  sublingual and submandibular salivary glands ipsilaterally 
    (bilaterally if midline tumor)
-  adjoining alveolar ridge, mandible
-  muscles at the root of tongue
Oral tongue -  intrinsic and extrinsic muscle of tongue
-  base of tongue
-  floor of mouth
-  glossotonsillar sulcus                
-  anterior tonsillar pillar
Buccal mucosa -  Cranially : buccal-gingival sulcus, infratemporal fosssa
-  Caudally : buccal-gingival sulcus, submandibular salivary gland
-  Anteriorly : behind lip commissure
-  Posteriorly : retromolar trigone
Tonsil -  adjacent buccal mucosa, palate, base of tongue
-  Advanced case : mandible, ipsilateral pterygoid muscle, parapharyngeal
    space, adjacent nasopharynx  
-  if posterior tonsillar pillars are involved : extends inferiorly to include
    pharyngoepiglottic fold
Base of tongue -  entire base of tongue, valleculae, oral tongue (at least 2 cm from GTV)
-  if vallecular is involved : extend to include suprahyoid epiglottic larynx
Pharyngeal walls -  Cranially : nasopharynx
-  Caudally : hypopharynx
-  include parapharyngeal space
Soft palate -  entire soft palate, superior aspect of tonsillar pillars and fossa, 
    pterygopalatine fossa
-  advanced lesion : adjacent nasopharynx and pterygoid muscle
-  if pterygopalatine fossa involved : extend to base of skull
-  if pathology shows adenoid cystic carcinoma, high-grade acinic cell 
    carcinoma: extends through course of maxillary nerve to cranial nerve V
   ganglion in carvenous sinus
Advanced laryngeal ca -  entire larynx
-  pyriform sinus
-  valleculae
-  paraglottic and preepiglottic space
-  entire thyroid cartilage
-  if tracheostomy : tracheostoma
Hypopharynx -  cranially : nasopharynx
-  caudally : 2 cm below cricoid cartilage
-  pyriform & lateral pharyngeal wall cancer : posterior pharyngeal wall, 
    hemilarynx
-  pyriform sinus extends laterally : ipsilateral thyroid lobe
Paranasal sinus -  maxillary sinus : palate, alveolar ridge, nasal cavity, nasopharynx, medial
    orbit, pterygopalatine fossa, infratemporal fossa
-  superior lesions: : extends to sphenoid sinus, foramen rotundum
-  upper nasal cavity, ethmoid sinus : extends to cribiform plate and a rim of
    frontal  lobe
-  intracranial extension : anterior cranial fossa
Nasopharynx -  base of skull
-  pterygoid plate
-  parapharyngeal space (locates lateral to pharynx, medial to
    pterygoid muscles and deep lobe of parotid gland)     
-  pterygoid muscle
-  sphenoid sinus, cavernous sinus
-  foramen ovale, carotid canal, foramen spinosum
-  caudally : parapharyngeal space at mid tonsil level, retropharyngeal 
    space to level of hyoid bone
-  posteriorly : clivus is included
-  anteriorly : posterior third of maxillary sinus, posterior ethmiod sinus,
    posterior third of nasal cavity
-  if base of skull involvement : include hypophysis, optic nerve and chiasm
    (limit dose to 45-55 Gy at < 2 Gy/fraction)

ตารางที่ 3  การจำแนกกลุ่มของต่อมน้ำเหลืองบริเวณลำคอตาม Robbins classification

 

Level Terminology
Ia   Submental group
Ib   Submandibular group
II   Upper internal jugular group
III   Middle internal jugular group
IV   Lower internal jugular group
V   Spinal assessory group
VI   Anterior compartment group
VII   Upper mediastinal group

ตารางที่ 4  แสดงการกำหนดขอบเขตของต่อมน้ำเหลืองบริเวณลำคอด้วยภาพถ่ายทางรังสี

 

Level Cranial Caudal Anterior Posterior Medial Leteral
Ia Cranial edge of 
submandibular gland,
geniohyoid muscle
Boby of hyoid
bone
Innerside
mandible
platysma, 
skin
Floor of mouth
muscle/hyoid
body
Not present Inner side of
mandible,
medial edge
of anterior
belly of 
digastric
muscle
Ib Mylohyoid muscle,
cranial edge of 
submandibular gland,
candal edge of medial
pterygoid muscle
Body of hyoid
bone
Innerside 
of mandible,
platysma,
skin
Posterior edge
of submandibular
gland
Lateral
edge of 
anterior 
belly of 
digastric
muscle
Innerside of 
mandible
IIa Caudal edge of 
lateral process of C1
Caudal edge
of the body
of hyoid
bone
Posterior
edge of 
submandibular
gland, anterior
edge of internal
carotid artery
Posterior border
of internal 
jugular vein
Medical
edge of 
internal 
carotid
artery,
paraspinal
muscle
Medial edge
of SCM
IIB Same as IIa Some as IIa Posterior 
border of 
internal jugular
vein
Posterior border
of SCM
Same as
IIa
Same as IIa
III Caudal of level II,
Caudal edge of 
hyoid bone
Caudal edge
of cricoid
cartilage
Anterior
boundery of 
laryngeal 
lumen, postero-
lateral edge of
the sternohyoid
muscle, anterior
edege of SCM*
Posterior edge of
SCM, center of 
vertebral canal
Larynx or
pharyngeal
wall, medial
wall, medial
edge of 
carotid 
artery and 
internal 
jugular vein
Medial edge
of SCM
IV Caudal edge of 
cricoid cartilage
2 cm
cranial  to
sternoclavicular
joint (N0) or
sternoclavicular
joint (N+)
Anteromedial
edge of SCM,
platysma,
clavicle
Anterior edge of
paraspinal
muscle,
transverse 
process of 
vertebra, ribs
Lateral edge
of thyroid
gland,
esophagus,
medial edge
of carotid
artery or
jugular vein
Most lateral
part of SCM
V Cranial of C1 body Caudal border
of level II
Posterior edge
of SCM, 
posterior border
of level II, III,
IV
Anterior edge of 
trapezius muscle,
lung, rib, 
anterior 1 cm in
front of the tip
of spinal process
Paraspinal
muscle
Skin, medial
edge of 
trapezius
muscle,
clavicle
VI Caudal edge of
thyroid cartilage
Caudal border
of level IV
Skin, platysma Vertebra, 
seperation
between 
trachea and
esophagus**
Not present Carotid
sheet,
thyroid
gland
Retrophary
ngeal LN
(RP Node)
Base of skull Cranial edge 
of hyoid body
Fascia under
pharyngeal
mucosa
Prevertebral
muscle
Midline Medial
edge of
carotid 
artery and
internal
jugular 
vein
Retrostyloid
space
Base of skull Cranial edge
of level II
Retrostyloid
muscles
Vertebral body/
base of skull
Lateral edge of RP node Deep lobe
of parotid
Subclavicu
lar fossa
Caudal edge of 
level IV/Vb
Sternoclavicular
joint
SCM, skin,
clavicle
Anterior edge
of posterior
scalenus
muscle
Thyroid
gland, trachea
Lateral
edge of medial 
scalenus
muscle

Note    *SCM-Sternocleidomastoid muscle

           **for pretracheal nodes, trachea and anterior edge of cricoid cartilage

ตารางที่ 5  แสดงอุบัติการณ์ (%) ของการลุกลามมาที่ต่อมน้ำเหลือง กลุ่มต่าง ๆ แบ่งตามมะเร็งต้นเหตุ ในผู้ป่วยที่เป็น

                clinically negative node และได้รับการผ่าตัด prophylactic radical neck dissection (RND)

 

ตำแหน่ง จำนวน 
RND (ครั้ง)
ต่อมน้ำเหลืองที่ลุกลาม (%)
I II III IV V
Oral cavity(25)
      Oral tongue
      Floor of mouth
      Gum
      Retromolar trigone
      Cheek

58
57
52
16
9

14
16
27
19
44

19
12
21
12
11

16
7
6
6
0

3
2
4
6
0

0
0
2
0
0
Oropharynx(26)
      Base of tounge/vallecular
      Tansillar fossa

21
27

0
4

19
30

14
22

9
7

5
0
Hypopharynx(26)
      Pyriform sinus
      Pharyngeal wall

13
11

0
0

15
9

8
18

0
0

0
0
Larynx(27)
      Supraglottic
      Glottic

65
14

6
0

18
21

18
29

9
7

2
7

ตารางที่ 6  แสดงอุบัติการณ์ (%) ของการลุกลามมาที่ต่อมน้ำเหลืองกลุ่มต่าง ๆ แบ่งตามมะเร็งต้นเหตุในผู้ป่วยที่เป็น

                clinically positive node หรือ clinicall negative node ที่มีการกำเริบและได้รับการผ่าตัด therapeutic 

                 radical neck dissection

    

ตารางที่ 7  แสดงการกระจายของการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองด้านเดียวกันและด้านตรงข้ามในผู้ป่วยที่เป็น

                clinical positive node

     

        Note:  *ค่าตัวเลขด้านหน้าคือข้างเดียวกัน และตัวเลขด้านหลังคือข้างตรงข้าม

ตารางที่ 8  แสดงอุบัติการณ์ (%) การลุกลามมาที่ต่อมน้ำเหลือง retropharyngeal ในผู้ป่วย clinical negative และ

                clinical positive node โดยอาศัยภาพ CT และ MRI

    

ตารางที่ 9  สรุปข้อแนะนำในการกำหนด CTV-HR, CTV-IR และ CTV-LR ในมะเร็งศีรษะและลำคอ

 

ตำแหน่ง ระยะ CTV-HR
(High risk)
CTV-IR
(Intermediate)
CTV-LR
(Low risk)
Nasopharynx Any T N0
Any T N+
GTV-P
GTV-P+GTV-N
Optional*
IN (adjacent)***
IN+CN (II-IV, RPN)**
IN+CN (IB(T1), II-V, RPN)
Paranasal sinus T1,T2 N0
T3, T4 N0
Any T N+
GTV-P 
GTV-P 
GTV-P + GTV-N
-
-
IN (adjacent)
-
see note (T2)
see note (T2)
Oral cavity
(buccal, retromolar
trigone)

T1, T2 N0
T1, T4 N0
Any T N+

GTV-P
GTV-P
GTV-P+GTV-N

-
Optional
IN (adjacent)

IN (I-II)
IN+CN (I-IV)(T3)
IN+CN (I-V)(T4)
oral tongue T1, T2 N0(5)
T3, T4 N0
Any T N+
GTV-P
GTV-P
GTV-P+GTV-N
-
Optional
IN (adjacent)
IN (I-IV)
IN+CN (I-IV)
IN+CN (I-V)
floor of mouth T1, T2 N0(6)
T3, T4 N0
Any T N+
GTV-P
GTV-P
GTV-P+GTV-N
-
Optional
IN (adjacent)
IN +CN(I-III)
IN+CN (I-IV)
IN+CN (I-V)
Oropharynx
Tonsil

T1, T2 N0(7)
T3, T4 N0
Any T N+

GTV-P
GTV-P
GTV-P+GTV-N

-
Optional
IN (adjacent LN)

IN +CN(IB-IV)
IN+CN (IB-IV, RPN)(T8)
IN+CN (IB-V, RPN)
Base of Tongue Any T N0
Any T N+
GTV-P
GTV-P+GTV-N
Opitional
IN (adjacent)
IN+CN (IB(T9), II-IV, RPN(T8)
IN+CN (IB-V, RPN)
Soft palate T1, T2 N0
T1, T4 N0
Any T N+
GTV-P
GTV-P
GTV-P+GTV-N
-
Optional
IN (adjacent LN)
IN+CN (II-IV)
IN+CN (II-IV, RPN)
IN+CN (IB-V(T10), RPN)
Hypopharynx
  Pyriform sinus
  and pharyngeal wall
  Post cricoid

Ant T N0
Ant T N+
Ant T N0
Ant T N+

GTV-P
GTV-P+GTV-V
GTV-P
GTV-P+GTV-N

Optional 
IN (adjacent)
Optional
IN (adjacent)

IN+CN (II-IV, VI(T11), RPN)
IN+CN (II-VI, RPN)
IN+CN (II-VI, RPN)
IN+CN (II-VI, RPN)
Larynx
  Glottic

T1, T2 N0
T3, T4 N0
Any T N+

GTV-P
GTV-P
GTV-P+GTV-N

-
Optional
IN (adjacent)

-
IN+CN (II-IV, VI(T12))
IN+CN (II-V, VI(T12))
Supraglottic Any T N0
Any T N+
GTV-P
GTV-P+GTV-N
Optional
IN (adjacent)
IN+CN (II-IV)
IN+CN (II-V)
Subglottic Any T N0
Any T N+
GTV-P
GTV-P+GTV-N
Optional
IN (adjacent)
IN+CN (II-IV, VI)
IN+CN (II-VI)

Note         *Optional: การเพิ่ม margin รอบ CTV-HR หรือ adjacent first echelon uninvolved node
                **IN- ipsilateral node, CN-contralateral node
                ***IN (adjacent): adjacent first echelon ipsilateral uninvolved node.
                T1.    ฉายรังสี level IB ข้างเดียวกับ involved level II node.
                T2.    ในมะเร็ง paranasal sinus ที่มีการลุกลามบริเวณ palate, oral cavity, oropharynx, nasopharynx หรือ 
                          nasal cavity การกำหนด CTV-low risk ให้ถือเอาต่อมน้ำเหลืองเช่นเดียวกับอวัยวะที่ถูกลุกลาม
                T3.    ฉายรังสี contralateral side ถ้า tumor ข้าม mid line
                T4.    ถ้าต่อมน้ำเหลือง level I-III ข้างเดียวกันเท่านั้นที่มีการลุกลามของมะเร็ง อาจไม่ต้องฉายรังสีคลุม level V
                T5.    Well lateralized T1, T2 และไม่ involve anterior 1/3 of tongue
                T6.    Well lateralized T1, T2
                T7.    No base of tongue / Soft palate involvement
                T8.    ฉายรังสีคลุม RPN ถ้ามี posterior pharyngeal wall involvement
                T9.    ฉายรังสีคลุม level IB ถ้า tumor involve oral tongue หรือ T4 lesion
                T10.  ฉายรังสีคลุม level IB ถ้ามีการลุกลามที่ต่อมน้ำเหลือง level II หรือ III ข้างเดียวกัน
                T11.  ฉายรังสีคลุม level VI ถ้ามี esophageal extension, tumor involve pyriform sinus opex.
                T12.  ฉายรังสีคลุม level VI ถ้ามี transglottic หรือ subglottic extension.        

ตารางที่ 10  แสดงปริมาณรังสีรักษาที่ให้กับ PTV แบ่งตามเทคนิค sequential และ SIB

ตารางที่ 10  แสดงปริมาณรังสีรักษาที่ให้กับ PTV แบ่งตามเทคนิค sequential และ SIB

     

ตารางที่ 11  แสดงปริมาณรังสีต่อ PTV-HR และ PTV-LR ด้วย IMRT เทคนิคต่าง ๆ

     

ตารางที่ 12  แสดง dose volume constraint ของ PTV-HR, PTV-IR และ PTV-LR ด้วย IMRT เทคนิคต่าง ๆ

     

ตารางที่ 13  แสดง dose volume constraint ของอวัยวะปกติในการฉายรังสีแบบปรับความเข้มในมะเร็งศีรษะและลำคอ

     

ตารางที่ 14  แสดงค่าเฉลี่ยปริมาณรังสีในอวัยวะปกติ แยกตามระยะของผู้ป่วย T1-2 และ T3-4

     

ตารางที่ 15  แสดงผลการรักษามะเร็งหลังโพรงจมูกด้วยการฉายรังสีแบบปรับความเข้ม

     

    

ตารางที่ 16 แสดงผลการรักษามะเร็งศีรษะและลำคอด้วย IMRT

     
 

 

References

1.    Lertbutsayanukul C, Rojpornpradit P. Intensity Modulated Radiation Therapy. Journal  of Thai Society of Therapeutic
        Radiology and Oncology 2005;11:13-29

2.    Hudgins PA, Gussack GS. MR imaging in the management of extracranial malignant tumors of the head and neck. 
        AJR Am J Roentgenol. 1992;159:161-9.

3.    Som PM. The present controversy over the imaging method of choice for evaluating the soft tissues of the neck. 
        AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18:1869-72.

4.    Glazer HS, Niemeyer JH, Balfe DM, Hayden RE, Emami B, Devineni VR, et al. Neck neoplasms: MR imaging. Part II.
        Posttreatment evaluation. Radiology. 1986;160:349-54. 

5.    Adams S, Baum RP, Stuckensen T, Bitter K, Hör G. Prospective comparison of 18F-FDG PET with conventional imaging
        modalities (CT, MRI, US) in lymph node staging of head and neck cancer. Eur J Nucl Med. 1998;25:1255-60.

6.    Kau RJ, Alexiou C, Laubenbacher C, Werner M, Schwaiger M, Arnold W. Lymph node detection of head and neck
        squamous cell carcinomas by positron emission tomography with fluorodeoxyglucose F 18 in a routine clinical setting.
        Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;125:1322-8.

7.    Nowak B, Di Martino E, Jänicke S, Cremerius U, Adam G, Zimny M, et al. Diagnostic evaluation of malignant head and
        neck cancer by F-18-FDG PET compared to CT/MRI. Nuklearmedizin. 1999;38:312-8.

8.    Greven KM, Williams DW 3rd, McGuirt WF Sr, Harkness BA, D'Agostino RB Jr, Keyes JW Jr, et al. Serial positron 
        emission tomography scans following radiation therapy of patients with head and neck cancer. Head Neck.
        2001;23:942-6.

9.    Lowe VJ, Boyd JH, Dunphy FR, Kim H, Dunleavy T, Collins BT, et al. Surveillance for recurrent head and neck cancer 
        using positron emission tomography. J Clin Oncol. 2000;18:651-8.

10.    Barrington SF, Maisey MN.Skeletal muscle uptake of fluorine-18-FDG: effect of oral diazepam. J Nucl Med.
        1996;37:1127-9.

11.    ICRU Report 50 : Prescribing, recording and reporting photon beam therapy. Bethesda, MD: International Commission
          on Radiation Units and Measurement, 1993: 1-72

12.    ICRU Report 62: Prescribing, recarding and reporting photon beam therapy (supplement to ICRU Report 50).  
          Bethesda, MD: International Commission on Radiation Units and Measurement, 1999: 1-52

13.    Eisbruch A, Foote RL, O'Sullivan B, Beitler JJ, Vikram B. Intensity-modulated radiation therapy for head and neck 
          cancer: emphasis on the selection and delineation of the targets. Semin Radiat Oncol. 2002;12:238-49.

14.    Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Pruet CW. Standardizing neck dissection terminology. 
        Official report of the Academy's Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. Arch Otolaryngol 
        Head Neck Surg. 1991;117:601-5.

15.    Robbins KT. Integrating radiological criteria into the classification of cervical lymph node disease. Arch Otolaryngol 
          Head Neck Surg. 1999 ;125:385-7

16.    Som PM, Curtin HD, Mancuso AA.An imaging-based classification for the cervical nodes designed as an adjunct to 
          recent clinically based nodal classifications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 125:388-96.

17.    Chao KS, Wippold FJ, Ozyigit G, Tran BN, Dempsey JF.Determination and delineation of nodal target volumes for
          head-and-neck cancer based on patterns of failure in patients receiving definitive and postoperative IMRT. 
          Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;53:1174-84.

18.    Nowak PJ, Wijers OB, Lagerwaard FJ, Levendag PC. A three-dimensional CT-based target definition for elective
          irradiation of the neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;45:33-9. 

19.    Wijers OB, Levendag PC, Tan T, van Dieren EB, van Sörnsen de Koste J, van der Est H, et al. A simplified CT-based
          definition of the lymph node levels in the node negative neck. Radiother Oncol. 1999;52:35-42. 

20.    Grégoire V, Coche E, Cosnard G, Hamoir M, Reychler H. Selection and delineation of lymph node target volumes in 
          head and neck conformal radiotherapy. Proposal for standardizing terminology and procedure based on the surgical
          experience. Radiother Oncol. 2000;56:135-50.

21.    Grégoire V, Eisbruch A, Hamoir M, Levendag P. Proposal for the delineation of the nodal CTV in the node-positive 
          and the post-operative neck. Radiother Oncol. 2006;79:15-20. 

22.    Martinez-Monge R, Fernandes PS, Gupta N, Gahbauer R. Cross-sectional nodal atlas: a tool for the definition of clinical
          target volumes in three-dimensional radiation therapy planning. Radiology. 1999;211:815-28. 

23.    Poon I, Fischbein N, Lee N, Akazawa P, Xia P, Quivey J, et al. A population-based atlas and clinical target volume for 
          the head-and-neck lymph nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59:1301-11. 

24.    van den Brekel MW, Stel HV, Castelijns JA, Nauta JJ, van der Waal I, Valk J, et al. Cervical lymph node metastasis:
          assessment of radiologic criteria. Radiology. 1990 ;177:379-84. 

25.    Shah JP, Candela FC, Poddar AK. The patterns of cervical lymph node metastases from squamous carcinoma of 
          the oral cavity. Cancer. 1990;66:109-13.

26.    Candela FC, Kothari K, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the oropharynx 
          and hypopharynx. Head Neck. 1990 ;12:197-203. 

27.    Candela FC, Shah J, Jaques DP, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the larynx.
          Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;116:432-5. 

28.    Harrison DF. The pathology and management of subglottic cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1971;80:6-12. 

29.    Marks JE, Devineni VR, Harvey J, Sessions DG. The risk of contralateral lymphatic metastases for cancers of the larynx
          and pharynx. Am J Otolaryngol. 1992;13:34-9.

30.    Koo BS, Lim YC, Lee JS, Kim YH, Kim SH, Choi EC. Management of contralateral N0 neck in pyriform sinus carcinoma.
          Laryngoscope. 2006 ;116:1268-72. 

31.    Hasegawa Y, Matsuura H. Retropharyngeal node dissection in cancer of the oropharynx and hypopharynx. Head Neck.
        1994;16:173-80. 

32.    Okumura K, Fujimoto Y, Hasegawa Y, Matsuura H, Nakayama B, Komura T, et al. Retropharyngeal node metastasis in
          cancer of the oropharynx and hypopharynx: analysis of retropharyngeal node dissection regarding preoperative
          radiographic diagnosis. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1998;101:573-7. 

33.    McLaughlin MP, Mendenhall WM, Mancuso AA, Parsons JT, McCarty PJ, Cassisi NJ, et al. Retropharyngeal adenopathy 
          as a predictor of outcome in squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck. 1995;17:190-8.

34.    Chua DT, Sham JS, Kwong DL, Au GK, Choy DT. Retropharyngeal lymphadenopathy in patients with nasopharyngeal
          carcinoma: a computed tomography-based study. Cancer. 1997;79:869-77. 

35.    Eisbruch A, Marsh LH, Dawson LA, Bradford CR, Teknos TN, Chepeha DB, et al.  Recurrences near base of skull after
        IMRT for head-and-neck cancer: implication s for target delineation in high neck and for parotid gland sparing.  
        Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 59: 28-42.

36.    Naiyanet N, Oonsiri S, Lertbutsayanukul C, Suriyapee S. Measurements of patient’s setup variation in intensitymodulated
          radiation therapy of head and neck cancer using electronic portal imaging device. Biomed Imaging Interv J 2007;
          3(1):e30

37.    Fu KK, Pajak TF, Trotti A, Jones CU, Spencer SA, Phillips TL, et al. A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 
          phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard
          fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003. Int J Radiat Oncol
          Biol Phys. 2000;48:7-16. 

38.    Mohan R, Wu Q, Manning M, Schmidt-Ullrich R. Radiobiological considerations in the design of fractionation strategies
          for intensity-modulated radiation therapy of head and neck cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;46:619-30. 

39.    Eisbruch A, Chao KS, Garden A. Phase I/II study of conformal and intensity modulated irradiation for oropharyngeal
          cancer, RTOG H-0022 [Web Page]. 2001; Available at http://rtog.org/members/protocols/h0022/h0022.pdf.

40.    Wu Q, Mohan R, Morris M, Lauve A, Schmidt-Ullrich R.  Simultaneous integrated boost intensity-modulated 
          radiotherapy for locally advanced head-and neck squamous cell carcinomas.  I: dosimetric results.  
          Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56: 573-585

41.    Butler EB, The BS, Grant WH, Uhl BM, Kuppersmith RB, Chiu JK, et al.  SMART (Simutaneous modulated accelerated
          radiation therapy) Boost: a new accelerated fractionation schedule for the treatment of head and ncek cancer with
          intensity modulated radiology.  Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45:21-32.

42.    Fogliata A, Bolsi A, Cozzi L, Bernier J. Comparative dosimetric evaluation of the simultaneous integrated boost with
        photon intensity modulation in head and neck cancer patients. Radiother Oncol. 2003 ;69:267-75. 
 
43.    Ang KK, Garden AS.  Modes of therapy.  In Radiotherapy for head and neck cancers: indication and techniques 
          edited by Ang KK, Garden AS.  Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed 2002: 12-14

44.    Lee N, Garden A, Kramer A, Xia P. A Phase II study of intensity modulated radiation therapy (IMRT) +/- chemotherapy
        for nasopharyngeal Cancer. [Web Page]. Available at htttp://www.rtog.org/members/protocols/0225/0225.pdf

45.    Cooper JS, Fu K, Marks J, Silverman S. Late effects of radiation therapy in the head and neck region. Int J Radiat Oncol
          Biol Phys. 1995;31:1141-64. 

46.    Eisbruch A, Ten Haken RK, Kim HM, Marsh LH, Ship JA. Dose, volume, and function relationships in parotid salivary
          glands following conformal and intensity-modulated irradiation of head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
          1999;45:577-87. 

47.    Blanco AI, Chao KS, El Naqa I, Franklin GE, Zakarian K, Vicic M, et al. Dose-volume modeling of salivary function in
        patients with head-and-neck cancer receiving radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62:1055-69. 

48.    Chao KS, Deasy JO, Markman J, Haynie J, Perez CA, Purdy JA, et al. A prospective study of salivary function sparing 
          in patients with head-and-neck cancers receiving intensity-modulated or three-dimensional radiation therapy: initial
          results. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49:907-16. 

49.    Kwong DL, Pow EH, Sham JS, McMillan AS, Leung LH, Leung WK, et al. Intensity-modulated radiotherapy for 
          early-stage nasopharyngeal carcinoma: a prospective study on disease control and preservation of salivary function.
          Cancer. 2004;101:1584-93. 

50.    Chong LM, Hunt MA.  IMRT for head and neck cancer In: Members of the staff of Memorial Sloan-Kettering Cancer
          Center, editors.  A practical guide to intensity-modulated radiation therapy.  Wisconsin: Medical Physica Publishing;
          2003: 191-218

51.    Choi S, Wolden S, Pfister D, Budnick AS, Leregrun S, Jackson A, et al.  Ototoxicity following combined modality 
          therapy for nasopharyngeal carcinoma.  Proceedings of the 42nd annual ASTRO meeting, Boston, MA; 2000 
          Oct 22-26.  Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000: 48: 261

52.    Anteunis LJ, Wanders SL, Hendriks JJ, Langendijk JA, Manni JJ, de Jong JM. A prospective longitudinal study on
          radiation-induced hearing loss. Am J Surg. 1994;168:408-11. 

53.    Grau C, Møller K, Overgaard M, Overgaard J, Elbrønd O. Sensori-neural hearing loss in patients treated with 
          irradiation for nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;21:723-8. 

54.    Kwong DL, Wei WI, Sham JS, Ho WK, Yuen PW, Chua DT, et al. Sensorineural hearing loss in patients treated for
        nasopharyngeal carcinoma: a prospective study of the effect of radiation and cisplatin treatment. Int J Radiat Oncol 
        Biol Phys. 1996 1;36:281-9. 

55.    Raaijmakers E, Engelen AM. Is sensorineural hearing loss a possible side effect of nasopharyngeal and parotid
        irradiation? A systematic review of the literature. Radiother Oncol. 2002;65:1-7. 

56.    Ho WK, Wei WI, Kwong DL, Sham JS, Tai PT, Yuen AP, et al. Long-term sensorineural hearing deficit following
        radiotherapy in patients suffering from nasopharyngeal carcinoma: A prospective study. Head Neck. 1999;21:547-53.

57.    Bhandare N, Antonelli PJ, Morris CG, Malayapa RS, Mendenhall WM. Ototoxicity after radiotherapy for head and neck
          tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;67:469-79.

58.    Low WK, Toh ST, Wee J, Fook-Chong SM, Wang DY. Sensorineural hearing loss after radiotherapy and
          chemoradiotherapy: a single, blinded, randomized study. J Clin Oncol. 2006;24:1904-9. 

59.    Chen WC, Jackson A, Budnick AS, Pfister DG, Kraus DH, Hunt MA, et al.  Sensorineural hearing loss in combined
        modality treatment of nasopharyngeal carcinoma. Cancer. 2006;106:820-9.

60.    Cheng JC, Chao KS, Low D. Comparison of intensity modulated radiation therapy (IMRT) treatment techniques for
          nasopharyngeal carcinoma. Int J Cancer. 2001;96:126-31. 

61.    Hunt MA, Zelefsky MJ, Wolden S, Chui CS, LoSasso T, Rosenzweig K, et al. Treatment planning and delivery of
        intensity-modulated radiation therapy for primary nasopharynx cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49:623-32. 

62.    Xia P, Lee N, Liu YM, Poon I, Weinberg V, Shin E, et al. A study of planning dose constraints for treatment of
        nasopharyngeal carcinoma using a commercial inverse treatment planning system. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
        2004;59:886-96. 

63.    Lee N, Xia P, Quivey JM, Sultanem K, Poon I, Akazawa C, et al. Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of
        nasopharyngeal carcinoma: an update of the UCSF experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;53:12-22.

64.    Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG, Fu KK, Cooper J, Vuong T, et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients
        with advanced nasopharyngeal cancer: phase III randomized Intergroup study 0099. J Clin Oncol. 1998 ;16:1310-7. 

65.    Kam MK, Teo PM, Chau RM, Cheung KY, Choi PH, Kwan WH, et al. Treatment of nasopharyngeal carcinoma with
        intensity-modulated radiotherapy: the Hong Kong experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60:1440-50.

66.    Pow EH, Kwong DL, McMillan AS, Wong MC, Sham JS, Leung LH, et al. Xerostomia and quality of life after
        intensity-modulated radiotherapy vs. conventional radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma: 
        initial report on a randomized controlled clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;66:981-91. 

67.    Chao KS, Ozyigit G, Tran BN, Cengiz M, Dempsey JF, Low DA. Patterns of failure in patients receiving definitive 
        and postoperative IMRT for head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;55:312-21. 

68.    Lee N, Xia P, Fischbein NJ, Akazawa P, Akazawa C, Quivey JM. Intensity-modulated radiation therapy for 
          head-and-neck cancer: the UCSF experience focusing on target volume delineation. Int J Radiat Oncol 
          Biol Phys. 2003;57:49-60. 

69.    Feng M, Jabbari S, Lin A, Bradford CR, Chepeha DB, Teknos TN, et al. Predictive factors of local-regional recurrences
        following parotid sparing intensity modulated or 3D conformal radiotherapy for head and neck cancer. Radiother Oncol.
        2005;77:32-8.

70.    Zhen W, Lydiatt W, Lydiatt D, Richards D, Ayyangar D, Enke A. preliminary analysis of patterns of failure in patients
        treated with intensity modulated radiotherapy (IMRT) for head and neck cancer: The University of Nebraska Medical
        Center experience.  Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60:S318-S319

71.    Lertbutsayanukul C, Khorprasert C, Shotelersuk K, Jumpangern C, Sanghangthum T, Oonsiri S, 
        Israngkul Na Ayuthaya I, Suriyapee S,  Wadwongtham W,  Supanakorn S,  Kerekanjanarong V,  
        Rojpornpradit P. Intensity-Modulated Radiation Therapy in Head-and-Neck Cancer, First Report in 
        Thailand.  J Med Assoc Thai 2006; 89:2068-76

72.    Kwong DL, Wei WI, Cheng AC, Choy DT, Lo AT, Wu PM, et al. Long term results of radioactive gold grain implantation
        for the treatment of persistent and recurrent nasopharyngeal carcinoma. Cancer 2001;91:1105-13.
 
73.    Langlois D, Hoffstetter S, Malissard L, Pernot M, Taghian A. Salvage irradiation of oropharynx and mobile tongue about
        192 iridium brachytherapy in Centre Alexis Vautrin. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;14:849-53. 

74.    Fontanesi J, Hetzler D, Ross J. Effect of dose rate on local control and complications in the reirradiation of 
        head and neck tumors with interstitial iridium-192. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989 ;17:365-9. 

75.    Chua DT, Sham JS, Hung KN, Leung LH, Cheng PW, Kwong PW. Salvage treatment for persistent and recurrent T1-2
          nasopharyngeal carcinoma by stereotactic radiosurgery. Head Neck. 2001;23:791-8. 

76.    Cmelak AJ, Cox RS, Adler JR, Fee WE Jr, Goffinet DR. Radiosurgery for skull base malignancies and nasopharyngeal
          carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37:997-1003. 

77.    Orecchia R, Redda MG, Ragona R, Nassisi D, Jereczek-Fossa B, Zurrida S, et al. Results of hypofractionated stereotactic
          re-irradiation on 13 locally recurrent nasopharyngeal carcinomas. Radiother Oncol. 1999;53:23-8. 

78.    Buatti JM, Friedman WA, Bova FJ, Mendenhall WM. Linac radiosurgery for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma:
          rationale and technique. Head Neck. 1995;17:14-9. 

79.    Ahn YC, Lee KC, Kim DY, Huh SJ, Yeo IH, Lim DH, et al. Fractionated stereotactic radiation therapy for extracranial 
          head and neck tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;48:501-5.
 
80.    Wang CC Re-irradiation of recurrent nasopharyngeal carcinoma--treatment techniques and results. Int J Radiat 
          Oncol Biol Phys. 1987;13:953-6. 

81.    Lee AW, Foo W, Law SC, Poon YF, Sze WM, O SK, et al. Reirradiation for recurrent nasopharyngeal carcinoma: 
          factors affecting the therapeutic ratio and ways for improvement. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;38:43-52. 

82.    Lu TX, Mai WY, Teh BS, Zhao C, Han F, Huang Y, et al. Initial experience using intensity-modulated radiotherapy 
          for recurrent nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;58:682-7.

83.    Chen YJ, Kuo JV, Ramsinghani NS, Al-Ghazi MS. Intensity-modulated radiotherapy for previously irradiated, recurrent
          head-and-neck cancer. Med Dosim. 2002;27:171-6.

สาขารังสีรักษาและมะเร็งวิทยา ฝ่ายรังสีวิทยา โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ 1873 ถนนพระราม4 ปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330
WEBMASTER CHULACANCER@YAHOO.COM

จำนวนคนเข้าใช้งาน

5 1 6 4 6 5 9

ข้อมูลในเว็บ chulacancer.net นี้เป็นข้อมูลเชิงวิชาการ การนำไปใช้รักษาผู้ป่วยแต่ละรายอาจมีความแตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย สาขารังสีรักษา
และมะเร็งวิทยาคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย จะไม่รับผิดชอบต่อผลที่เกิดขึ้นจากการปฏิบัติตามข้อมูลนี้ กรุณาปรึกษาแพทย์