สำหรับผู้ป่วย

รังสีรักษาในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก

 

รังสีรักษามีบทบาทอย่างมากในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก โดยสามารถใช้รังสีรักษาแก่ ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกได้ในทุกระยะของโรค แม้แต่ stage 0 (carcinoma in situ) และ stage I ก็ตาม 1 โดยทั่วไปใช้รังสีรักษาเป็นการรักษาหลัก สำหรับมะเร็งปากมดลูกในระยะที่ II, III และ IV แต่ใช้ ในระยะ 0 และระยะที่ I เมื่อผู้ป่วยอยู่ในสภาพที่ไม่เหมาะแก่การทำผ่าตัด (medically inoperable) หรือ ปฏิเสธการทำผ่าตัด

Radiation Tolerance of Pelvic organ

การจะใช้รังสีรักษา ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกมีความจำเป็นที่จะต้องทราบถึงการตอบสนองของเนื้อเยื่อ หรืออวัยวะที่อยู่ในอุ้งเชิงกรานต่อรังสีเป็นอย่างดี โดยทั่วไปการตอบสนองต่อรังสีก็เป็นเช่นเดียว กับเนื้อเยื่ออื่น ๆ ของร่างกาย ซึ่งจะขึ้นกับปริมาณรังสีที่ให้ ระยะเวลาที่ใช้ในการรักษา จำนวนครั้งที่ให้ รังสี (Time-dose-Fractionation TDF)2 และพลังงานของรังสีที่ใช้ นอกจากนี้ก็ยังมีองค์ประกอบอื่น ๆ เช่น อายุของผู้ป่วยปัญหาทางอายุรกรรม (เบาหวาน, ความดัน, ความผิดปกติของระบบไหลเวียนของเลือด) เชื้อชาติ และสภาวะทางเศรษฐานะของผู้ป่วย บริเวณที่จะทำการรักษาว่ามีขอบเขตใหญ่เล็กเพียงใด ตลอดจนการรักษาที่เคยได้รับมาก่อนหน้านี้ ซึ่งผู้ป่วยบางรายอาจเคยได้รับการทำผ่าตัด การฉายรังสีหรือ ได้รับยาเคมีบำบัดมาแล้ว หรืออาจมีการอักเสบติดเชื้อของอุ้งเชิงกราน สิ่งเหล่านี้ต้องนำมาประกอบร่วม กันในการวางแผนการรักษาด้วยรังสีเสมอ เพื่อจะได้ป้องกันให้เกิดปฏิกริยา หรือภาวะแทรกซ้อนจากรังสี ให้น้อยที่สุด โดยที่จะต้องยอมรับว่าการรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็ง ไม่ว่าจะใช้วิธีการใดก็ตามย่อมต้องมีภาวะ แทรกซ้อนจากการรักษาเกิดขึ้นได้เสมอ แต่จะต้องอยู่ในอุบัติการที่ต่ำเป็นที่ยอมรับตามมาตราฐานสากล สำหรับการรักษาด้วยรังสีก็เช่นกันได้กำหนดมาตราฐานของการรักษาด้วยรังสี ว่าวิธีการรักษานั้นไม่ควรจะก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงเกินกว่า 5% ในระยเวลา 5 ปี หลังการรักษา 3,4 อย่างไรก็ตาม ในการรักษามะเร็งระยะที่มีการลุกลามมากขึ้น (locally advanced stage) การจะ ควบคุมโรคให้ได้ดีคงจำเป็นที่จะต้องใช้ปริมาณรังสีที่สูงขึ้น ซึ่งแน่นอนว่าจะมีอัตราเสี่ยงต่อภาวะแทรก ซ้อนที่สูงขึ้นด้วย แต่ถ้าเปรียบเทียบระหว่างประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับกับผลเสียที่จะเกิดขึ้นแล้วเหมาะสม คุ้มค่าก็น่าจะพิจารณาทำได้ ต่อไปนี้จะกล่าวถึงเนื้อเยื่อหรืออวัยวะในอุ้งเชิงกรานว่ามีความคงทนต่อรังสีมากน้อยเพียงใด (ตารางที่ 1) มดลูกและปากมดลูก (Corpus and cervix) เนื้อเยื่อที่เป็นส่วนประกอบของมดลูกและปาก มดลูกนั้นสามารถทนต่อปริมาณรังสีได้สูงมาก หรืออาจกล่าวได้ว่าสามารถทนทานต่อรังสีได้มากที่สุด ของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ในร่างกาย โดยสามารถทนปริมาณรังสีได้สูงถึง 20,000-30,000 cGy ในระยะเวลา ประมาณ 2 สัปดาห์ ปริมาณรังสีขนาดนี้ในทางปฏิบัติจะสามารถควบคุมโรคมะเร็งปากมดลูกระยะ เริ่มแรกได้เกือบทั้งหมด5 โดยเฉพาะจากผลของการใส่แร่ในโพรงมดลูกและช่องคลอด (intracavitary brachytherapy) พบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกและช่องคลอดจะสามารถฟื้นตัวจากปฏิกริยาของรังสีได้ดี กล้ามเนื้อเรียบและเนื้อเยื่ออื่น ๆ ของมดลูกจะมีผลกระทบกระเทือนหรือผลแทรกซ้อนจากปริมาณรังสี ดังกล่าวน้อยมาก Rectosigmoid และ Rectum พบว่าการใช้รังสีรักษาบริเวณอุ้งเชิงกรานจะมีผลแทรกซ้อนเกิดขึ้น ต่อลำไส้ใหญ่ได้บ่อยที่สุด โดยที่พบว่าภาวะแทรกซ้อนต่อลำไส้ใหญ่นั้นขึ้นกับผลรวมของปริมาณรังสีที่ ใช้ทั้งจากการฉายรังสีจากภายนอกที่อุ้งเชิงกราน (External pelvic irradiation) และการใส่แร่ (Intracavitary brachytherapy)6-8 ปริมาณรังสีรวมที่ลำไส้ใหญ่ทนได้อยู่ระหว่าง 6,000-6,500 cGy ในระยะเวลา 5-7 สัปดาห์

สำหรับปฏิกริยาที่เกิดขึ้นต่อลำไส้ใหญ่จากรังสีรักษานั้น แบ่งได้เป็น 2 แบบ คือ

1. ปฏิกริยาระยะเฉียบพลัน (Acute reaction) มักจะเกิดขึ้นในช่วงท้ายของการฉายรังสีจากภายนอกหรือภายในระยะเวลาไม่กี่วันหลังจากการใส่แร่ อาการที่เกิดขึ้น เช่น ท้องเสีย (diarrhea), ปวดเบ่งเวลาถ่ายอุจจาระ (tenesmus) และมีส่วนน้อยที่อาจพบว่ามีเลือดปนออกมากับอุจจาระ เป็นผลเนื่องมาจากการที่รังสีไปทำลายเยื่อบุผิวของลำไส้ ก่อให้เกิดการระคายเคืองเฉพาะที่ต่อลำไส้ ทำให้มีการบีบตัวของลำไส้มากและ รุนแรงกว่าปกติ ซึ่งถ้าทำการส่องกล้องตรวจลำไส้ (proctoscopy) ก็จะพบมีอาการบวมแดงและอักเสบเป็น แผลที่ลำไส้ และอาจพบมีจุดเลือดออกเล็ก ๆ ทั่ว ๆ ไป สำหรับอาการที่เกิดขึ้นเหล่านี้สามารถควบคุมได้ โดยการให้ยาแก้ท้องเสีย (นิยมใช้ diphenoxylate หรือ lomotil) ให้ผู้ป่วยพักผ่อนให้มากขึ้น ทานอาหารที่มี กากน้อยและงดอาหารรสจัดโดยเฉพาะรสเผ็ด อาการเหล่านี้ส่วนใหญ่จะกลับคืนสู่ภาวะปกติได้หลังจาก หยุดการใช้รังสีประมาณ 1-2 สัปดาห์

2. ปฏิกริยาในระยะเรื้อรัง (Chronic bowel reaction) เป็นภาวะที่อาจเกิดขึ้นแต่จะไม่บ่อยมากนัก ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้น 6-24 เดือนหลังการรักษาด้วยรังสี ซึ่งถ้าดูจากกล้องจุลทัศน์ จะพบว่าผนังลำไส้ใหญ่ จะหนาขึ้นเนื่องจากมีการบวม และจะมีความยืดหยุ่นตัวน้อยลง เพราะเป็นผลจากมีเยื่อพังผืด (Fibrosis) มาแทนที่ แต่อาจจะไม่ปรากฏอาการอะไรก็ได้ แต่ถ้าเป็นภาวะที่รุนแรงก็จะมีอาการปวดท้อง ท้องเสีย ปวดเบ่งเวลาถ่าย และมีเลือดออกทางทวารหนักร่วมด้วย สำหรับการดูแลภาวะแทรกซ้อนในระยะเรื้อรัง ของลำไส้ใหญ่ที่เกิดเป็นแผลขึ้น (Ulceration) ส่วนใหญ่การใช้การรักษาแบบประคับประคองตามอาการ (Conservative management) ก็มักจะได้ผลดี เช่น การทำให้อุจจาระเหลวอ่อนตัวลงหรือใช้ยา Lomotil เพื่อลดการบีบตัวของลำไส้ และแนะนำให้ทานอาหารที่มีกากน้อย และพักผ่อนให้มากขึ้น ก็สามารถทำ ให้แผลหายได้ ถ้ามีอาการรุนแรงมากขึ้น แนะนำให้ใช้ steroid สวนเก็บทางทวารหนัก จากประสบการณ์ ของตัวผู้เขียนเอง พบว่าการใช้ Prednisolone 60 mg ละลายน้ำสะอาดประมาณ 50-100 ลบ.ซม. สวนเก็บ ในทวารหนักครั้งละ 15-30 นาที วันละ 1-2 ครั้ง ระยะเวลาประมาณ 2 สัปดาห์จะได้ผลดีมาก หรือถ้าภาวะ แทรกซ้อนรุนแรงมากถึงขั้นที่มีการทะลุของลำไส้ (Perforation) เข้าสู่ช่องคลอดหรือช่องท้องมีภาวะเลือด ออกอย่างรุนแรงและเกิดการตีบตันของลำไส้ (obstruction) ซึ่งโดยปกติภาวะเหล่านี้พบไม่บ่อยนัก จะต้อง ใช้วิธีการผ่าตัดในการแก้ไข ลำไส้เล็ก (small bowel) ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกด้วยรังสีนั้น รังสีจะครอบคลุมอวัยวะ ต่าง ๆ ในอุ้งเชิงกราน จะมีลำไส้เล็กเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่จะเข้ามาอยู่ในบริเวณที่ให้การรักษา และในภาวะ ปกติจะมีการบีบเคลื่อนตัวของลำไส้เล็กอยู่ตลอดเวลา ซึ่งจะช่วยป้องกันให้ลำไส้เล็กแต่ละส่วนได้รับปริมาณ รังสีไม่เกินกว่าที่มันจะทนได้ แต่อย่างไรก็ตามในกรณีที่ผู้ป่วยเคยได้รับการทำผ่าตัดบริเวณท้องน้อย หรือ มีประวัติการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ซึ่งจะมีผลทำให้มีการเกาะติดของลำไส้เล็กในอุ้งเชิงกราน ในภาวะ เช่นนี้จะก่อให้เกิดผลแทรกซ้อนของรังสีต่อลำไส้เล็กได้มาก โดยทั่ว ๆ ไปปริมาณรังสีที่ลำไส้เล็กจะทนได้ อยู่ระหว่าง 4,500-5,000 cGy ในระยะเวลา 5-6 สัปดาห์ หลอดไต (Ureter) ทางเดินของหลอดไตจะทอดผ่านเข้ามาใน parametrium แล้วฝังตัวในกระเพาะ ปัสสาวะ หลอดไตจะอยู่ทางด้านข้างประมาณ 1.5 ซม ต่อ Vaginal fornix โดยทั่วไปหลอดไตสามารถทนต่อ ปริมาณรังสีได้สูงถึง 8,000-9,000 cGy ซึ่งปริมาณรังสีขนาดนี้มักจะสามารถทำลายเซลล์มะเร็งได้ ขณะ เดียวกันจะก่อให้เกิด radiation induced periureteral fibrosis น้อยมาก9 แต่ถ้าหากว่าให้การรักษาด้วยรังสี ร่วมกับการทำผ่าตัดจะเพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการทำลายหลอดไต10 กระเพาะปัสสาวะ (urinary bladder) ผลของรังสีต่อกระเพาะปัสสาวะเป็นผลมาจากปฏิกริยาของรังสี ต่อ mucous membrane ปริมาณรังสีที่สูงจะทำให้เกิดอาการปัสสาวะขัดและบ่อย (dysuria และ frequency) ซึ่งเป็นภาวะที่เรียกว่า acute cystitis ถ้าอาการรุนแรงขึ้นอาจเกิดภาวะติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะและกรวยไต อักเสบ (ascending pyelonephritis) ซึ่งอาจมีผลให้เกิดภาวะไตวายตามมา (Uremia) บางครั้งอาจทำให้เกิดเป็น แผลในกระเพาะปัสสาวะ มีอาการปัสสาวะเป็นเลือด มีการทะลุของแผลเข้าในช่องท้อง หรือช่องทะลุติดต่อ กับช่องคลอด เป็นต้น และในระยะเรื้อรัง ก็จะพบมี contracted bladder ได้ ปริมาณรังสีที่กระเพาะปัสสาวะ ทนได้จะอยู่ระหว่าง 6,500-7,000 cGy ในระยะเวลา 7-8 สัปดาห์4

ตารางที่ 1 Radiation Tolerance Doses of Pelvic Organs 

Organs

Doses

Cervix, Uterus and Vagina

20,000-30,000 cGy

Rectum and Rectosigmoid

6,000-6,500 cGy

Bladder

6,500-7,000 cGy

Small bowel

4,500-5,000 cGy

Ureter (Point A)

8,000-9,000 cGy

ความไวของมะเร็งปากมดลูกต่อรังสี

ปริมาณรังสีที่ใช้เพื่อควบคุมโรคมะเร็งปากมดลูกชนิด squamous cell carcinoma นั้น แตกต่างกัน มาก บางครั้งปริมาณรังสีเพียง 4,000-5,000 cGy ก็พบว่าสามารถทำลายมะเร็งปฐมภูมิได้ แต่เป็นเปอร์เซ็นต์ ที่ต่ำ หรือแม้กระทั่งผู้ป่วยบางรายได้รับปริมาณรังสี 20,000-30,000 cGy ที่ตัวมะเร็งปฐมภูมิ บางครั้งก็ยังพบ ว่าไม่สามารถควบคุมโรคไว้ได้ มีการศึกษาถึงการให้ปริมาณรังสีที่เหมาะสม ตลอดจนระยะเวลาที่ใช้ในการ รักษา11-15 (optimum dose time level) ในปัจจุบันนี้มีหลักฐานยืนยันว่า อัตราการควบคุมโรคจะสูงมากขึ้นตาม ปริมาณรังสีที่สูงขึ้นจนกระทั่งถึงระดับที่เนื้อเยื่อ ปกติในอุ้งเชิงกรานจะทนทานได้ ถ้าหากว่าให้ปริมาณรังสี เกินกว่าปริมาณที่กำหนดไว้นี้ จะสามารถควบคุมโรคมะเร็งปฐมภูมิได้ดีขึ้นอีกเพียงเล็กน้อยเท่านั้น แต่จะก่อ ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงเกิดขึ้นอย่างมากมาย ดังนั้นปริมาณรังสีที่แนะนำให้ใช้ต่อมะเร็งปฐมภูมิจึงถูก จำกัดไว้ในปริมาณที่ลำไส้ใหญ่กระเพาะปัสสาวะและลำไส้เล็กจะรับได้ สำหรับความไวของมะเร็งที่แพร่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก นั้น พบว่าการใช้ปริมาณรังสีขนาด 4,500-5,000 cGy ในระยะเวลา 5-6 สัปดาห์ จะสามารถควบคุม microscopic tumor ได้ แต่ถ้าขนาดของมะเร็งในต่อมน้ำเหลืองโตขึ้นแต่ขนาดไม่เกิน 2 เซ็นติเมตร การให้ ปริมาณรังสีขนาด 6,000 cGy ในระยะเวลา 6-7 สัปดาห์ ก็จะสามารถควบคุมโรคได้ดี แต่ถ้าต่อมน้ำเหลือง มีขนาด 2-4 เซ็นติเมตร ก็ต้องใช้ปริมาณรังสีที่สูงขึ้น อาจต้องใช้ปริมาณรังสีสูงถึง 7,500 cGy ในระยะเวลา 8 สัปดาห์ แต่โดยความเป็นจริงการจะประเมินขนาดของต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานทำได้ไม่ง่ายนักจาก การตรวจร่างกาย ปริมาณรังสีที่แนะนำให้ใช้ต้องพยายามไม่ให้เกินกว่าความทนทานต่อรังสีของอวัยวะปกติ ในอุ้งเชิงกราน โดยทั่วไปแล้วปริมาณรังสีที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานได้จากการใส่แร่ในโพรงมดลูก (intracavitary brachytherapy) 1,500-2,000 cGy ในระยะเวลา 5-6 วัน และ 3,000-5,000 cGy ในระยะเวลา 4-6 สัปดาห์ จากการฉายรังสีจากภายนอก (external pelvic irradiation) ส่วนใหญ่แล้วรังสีรักษามีประสิทธิภาพที่ดีในการควบคุมโรคมะเร็งปากมดลูกที่แพร่กระจายมาที่ ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน พบว่าการใช้รังสีรักษาอย่างเดียว เทียบกับการใช้รังสีรักษาร่วมกับการผ่าตัดต่อม น้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (Pelvic lymphadenectomy) ไม่พบว่าจะมีการเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในทุกระยะของ โรค16 แต่จะมีอุบัติการของภาวะแทรกซ้อนมากขึ้นในกลุ่มที่ใช้รังสีร่วมกับการผ่าตัด ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ ใช้การผ่าตัดร่วมด้วยในภาวะปกติทั่วไป นอกจากนี้แล้วประสิทธิภาพของรังสีต่อมะเร็งปากมดลูกที่แพร่ กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลือง ยังแสดงได้จากโรคในระยะที่ 1 ซึ่งมีการแพร่กระจายของโรคมาที่ต่อมน้ำเหลือง ประมาณ 15%17 หลังจากการรักษาด้วยรังสีพบว่ามีการล้มเหลวในอุ้งเชิงกรานเพียง 2-6% เท่านั้น18 สำหรับกรณีที่พบว่ามีการแพร่กระจายของโรคมาที่ต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง (Paraaortic lymph nodes) ก็อาจพิจารณาใช้รังสีขนาด 4,000-6,000 cGy ในระยะเวลา 5-7 สัปดาห์ โดยใช้รังสีที่มีพลังงานสูง (high energy photon beam 6-25 MV) โดยอาจใช้ลำรังสี 2-4 ทิศทางเพื่อให้ภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้น จากการรักษาให้น้อยที่สุด19-21 Adenocarcinoma of the cervix ซึ่งมักจะเกิดที่บริเวณ endocervix ในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์พบ อุบัติการประมาณ 10% ของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด22 นอกจากนี้ก็มี mixed adenosquamous carcinoma และ carcinoma อื่น ๆ ซึ่งพบน้อยมาก มีบางรายงานพบว่าผู้ป่วยที่เป็น adenocarcinoma of the cervix มีอัตราการรอดชีวิตหลังการรักษาต่ำกว่าผู้ป่วยที่เป็น squamous cell carcinoma23-25 แต่บางรายงาน ก็ไม่พบว่ามีความแตกต่างกันในอัตราการรอดชีวิตของเซลล์ทั้ง 2 ชนิด26-30 นอกจากนี้การใช้การผ่าตัด ร่วมด้วย ก็ไม่มีผลในการเพิ่มอัตราการมีชีวิตรอดแต่อย่างไร26,30 ในบางครั้ง adenocarcinoma ของมะเร็งปากมดลูก จะมีก้อนขนาดใหญ่ ดังที่เรียกกันว่า Barrel- shaped cervix (รูปที่ 1) และส่วนมากจะพบว่ามีการลุกลามของโรคเข้าสู่ชั้น endometrium ในภาวะการ ลุกลามเช่นนี้ การใช้วิธีการฉายรังสีร่วมกับการผ่าตัด อาจจะเป็นวิธีการที่เหมาะสม แต่โดยทั่วไปแล้วไม่ว่า เป็น adenocarcinoma หรือ squamous cell carcinoma ของมะเร็งปากมดลูกสามารถตอบสนองต่อรังสีรักษา ใกล้เคียงกัน การให้การรักษาจึงไม่แตกต่างกันในแต่ละระยะของโรค

 

รังสีรักษา (Radiation Therapy)

รังสีรักษานั้นมีบทบาทสำคัญยิ่งในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก ประมาณร้อยละ90 ของผู้ป่วย มะเร็งปากมดลูกในประเทศไทย และโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์22 ใช้การรักษาด้วยรังสีเป็นหลัก เนื่องจากผู้ป่วย ส่วนใหญ่เป็นมะเร็งในระยะลุกลาม (invasive carcinoma) หรือแม้แต่ผู้ป่วยในระยะ carcinoma in situ และ ระยะ IA ก็สามารถใช้การรักษาด้วยรังสีได้ ถ้าผู้ป่วยมีภาวะที่ไม่เหมาะสมต่อการทำผ่าตัด การรักษาด้วยรังสีมี 2 วิธี คือ 1. การฉายรังสีจากภายนอก (External pelvic irradiation) เป็นการฉายรังสีจากภายนอกไปที่บริเวณ อุ้งเชิงกราน ซึ่งอาจจะใช้รังสี Cobalt-60 หรือเครื่องเร่งอนุภาครังสี (Linear accelerator ที่มีพลังงานตั้งแต่ 6-25 MV) โดยแหล่งของพลังงานรังสีอยู่ห่างจากตัวคนไข้ในระยะ 80-100 เซ็นติเมตร เพื่อทำลายมะเร็ง ปฐมภูมิและควบคุมโรคที่ลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองและผนังอุ้งเชิงกราน 2. การใส่แร่เข้าไปในช่องคลอดและโพรงมดลูก (Intracavitary irradiation หรือ Brachytherapy) โดยแหล่งกำเนิดของรังสีนั้นอยู่ชิดติดกับตัวมะเร็งปฐมภูมิโดยตรง เพื่อทำลายก้อนมะเร็งของปากมดลูก เป็นการให้รังสีเฉพาะที่ วิธีการนี้จะให้รังสีปริมาณสูงมากที่ตัวโพรงมดลูก, ปากมดลูก, ช่องคลอดส่วนบน และรอบ ๆ ตัวปากมดลูก (paracervical area) ซึ่งเป็นเนื้อเยื่อที่ทนรังสีได้ดีอยู่แล้ว ขณะเดียวกันลำไส้ตรง (rectum), กระเพาะปัสสาวะ, ลำไส้เล็ก และหลอดไต จะได้รับรังสีน้อยกว่ามาก โดยแท่งแร่หรือเม็ดแร่ที่นิยมใช้ในปัจจุบันนี้ คือ Radium-226, Cesium-137, Cobalt-60 และ Iridium-192 (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 แสดงแร่กัมมันตภาพรังสีที่นิยมใช้ในปัจจุบัน 

Radioactive material

Half life (Tฝ)

Mean Photon Energy (MeV)

Ra-226

1,620 y

0.78

Cs-137

30 y

0.66

Co-60

5.2 y

1.25

Ir-192

74 d

0.63

ในการให้การรักษาด้วยรังสีนั้นอาจใช้วิธีการใดวิธีการหนึ่ง หรือใช้ทั้ง 2 วิธีการร่วมกัน เช่น - Intracavitary irradiation alone ใช้ในกรณีที่เป็น microinvasive หรือ Early invasive cervical cancer (stage IA, Early IB) ที่ไม่คิดว่าจะมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง ให้การรักษาด้วยการใส่ แร่อย่างเดียว โดยไม่ต้องฉายรังสีจากภายนอก เป็นต้น - Combination (External + intracavitary irradiation) ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกส่วนใหญ่ที่เป็น invasive carcinoma (Bulky IB, IIA และ IIB-IVA) นิยมใช้การฉายรังสีจากภายนอกก่อนแล้วตามด้วย การใส่แร่ ทั้งนี้เนื่องจากขนาดของมะเร็งบริเวณปากมดลูกใหญ่และมักจะมีการลุกลามออกไปที่ parametrium มาก ทำให้ตัวมดลูกบิดเอียงไป จำเป็นที่จะต้องรักษาด้วยการฉายรังสีจากภายนอกไปที่ อุ้งเชิงกรานก่อน เพื่อทำให้ขนาดของก้อนมะเร็งยุบลง และทำให้ตัวมดลูกกลับสู่ตำแหน่งปกติให้มากที่สุด ในขณะที่ใส่แร่จะได้ไม่มีก้อนมะเร็งมาขวางอยู่ ไม่เป็นอุปสรรคต่อการใส่เครื่องมือเข้าไปในโพรงมดลูก และช่องคลอด นอกจากนี้เมื่อตัวมดลูกกลับสู่ตำแหน่งปกติ ก็จะทำให้การกระจายตัวของปริมาณรังสี เป็นไปอย่างสม่ำเสมอ และสามารถคำนวณปริมาณรังสีที่จุดต่าง ๆ ได้อย่างถูกต้อง External irradiation alone ในบางครั้งภาวะทางสรีระวิทยา, กายวิภาคศาสตร์ และพยาธิสภาพของโรค ทำให้ไม่สามารถที่จะใส่เครื่องมือใส่แร่แก่ผู้ป่วยได้ เช่น ช่องคลอดแคบมากในผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตร เองทางช่องคลอดหรือทำการตกแต่งช่องคลอดใหม่ หรือบางครั้งปากมดลูกปิดตันจากตัวมะเร็งหรือสาเหตุใด ก็ตาม ในภาวะเช่นนี้อาจต้องใช้การฉายรังสีจากภายนอกเพียงอย่างเดียว แต่จะต้องลดขอบเขตของบริเวณที่ ฉายรังสีให้เล็กลงหลังปริมาณรังสี 4,500-5,000 cGy โดยเพิ่มปริมาณรังสีเฉพาะที่ที่มีความผิดปกติอีก 1,500-2,000 cGy

ในการให้การรักษาด้วยรังสีนั้นอาจใช้วิธีการใดวิธีการหนึ่ง หรือใช้ทั้ง 2 วิธีการร่วมกัน เช่น - Intracavitary irradiation alone ใช้ในกรณีที่เป็น microinvasive หรือ Early invasive cervical cancer (stage IA, Early IB) ที่ไม่คิดว่าจะมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง ให้การรักษาด้วยการใส่ แร่อย่างเดียว โดยไม่ต้องฉายรังสีจากภายนอก เป็นต้น - Combination (External + intracavitary irradiation) ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกส่วนใหญ่ที่เป็น invasive carcinoma (Bulky IB, IIA และ IIB-IVA) นิยมใช้การฉายรังสีจากภายนอกก่อนแล้วตามด้วย การใส่แร่ ทั้งนี้เนื่องจากขนาดของมะเร็งบริเวณปากมดลูกใหญ่และมักจะมีการลุกลามออกไปที่ parametrium มาก ทำให้ตัวมดลูกบิดเอียงไป จำเป็นที่จะต้องรักษาด้วยการฉายรังสีจากภายนอกไปที่ อุ้งเชิงกรานก่อน เพื่อทำให้ขนาดของก้อนมะเร็งยุบลง และทำให้ตัวมดลูกกลับสู่ตำแหน่งปกติให้มากที่สุด ในขณะที่ใส่แร่จะได้ไม่มีก้อนมะเร็งมาขวางอยู่ ไม่เป็นอุปสรรคต่อการใส่เครื่องมือเข้าไปในโพรงมดลูก และช่องคลอด นอกจากนี้เมื่อตัวมดลูกกลับสู่ตำแหน่งปกติ ก็จะทำให้การกระจายตัวของปริมาณรังสี เป็นไปอย่างสม่ำเสมอ และสามารถคำนวณปริมาณรังสีที่จุดต่าง ๆ ได้อย่างถูกต้อง External irradiation alone ในบางครั้งภาวะทางสรีระวิทยา, กายวิภาคศาสตร์ และพยาธิสภาพของโรค ทำให้ไม่สามารถที่จะใส่เครื่องมือใส่แร่แก่ผู้ป่วยได้ เช่น ช่องคลอดแคบมากในผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตร เองทางช่องคลอดหรือทำการตกแต่งช่องคลอดใหม่ หรือบางครั้งปากมดลูกปิดตันจากตัวมะเร็งหรือสาเหตุใด ก็ตาม ในภาวะเช่นนี้อาจต้องใช้การฉายรังสีจากภายนอกเพียงอย่างเดียว แต่จะต้องลดขอบเขตของบริเวณที่ ฉายรังสีให้เล็กลงหลังปริมาณรังสี 4,500-5,000 cGy โดยเพิ่มปริมาณรังสีเฉพาะที่ที่มีความผิดปกติอีก 1,500-2,000 cGy

จุดอ้างอิง (Reference point)

ในทางรังสีรักษาสำหรับผู้ป่วยมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรี จะมีจุดอ้างอิงทางรังสีอยู่ 2 จุดที่สำคัญคือ  - Point A : This point is 2 cm lateral and 2 cm superior to the external cervical os  ที่จุดนี้จะเป็นตำแหน่งที่มีหลอดไต (ureter) อยู่ทั้งทางด้านซ้ายและขวา เป็นตำแหน่งที่ใช้เพื่อ  กำหนดปริมาณรังสีสูงสุดที่เนื้อเยื่อปกติจะทนได้ โดยทั่วไปจะพิจารณาให้ปริมาณรังสีที่จุดนี้ไม่เกินกว่า  8,000-9,000 cGy  - Point B : This point is 3 cm lateral to point A and correspond to pelvic side wall or location of obturator fossa which contained obturator nodes  จุดนี้ใช้เป็นตัวบอกถึงปริมาณรังสีที่ผนังอุ้งเชิงกราน (pelvic side wall) ซึ่งเป็นตำแหน่ง  ที่มีต่อมน้ำเหลืองเรียงรายอยู่นั่นเอง 

Carcinoma In Situ (CIS)

 

ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น carcinoma in situ นั้นการรักษาที่ดีที่สุดคือการทำผ่าตัด Total abdominal hysterectomy with or without a small vaginal cuff แต่ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาทางด้านอายุรกรรมหรือ มีสภาพร่างกายที่ไม่เหมาะสมแก่การทำผ่าตัด ก็สามารถที่จะให้การรักษาโดยใช้รังสีแทนได้ เนื่องจากภาวะนี้ จะไม่มีการแพร่กระจายของโรคไปที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน ดังนั้นการรักษาจึงใช้การใส่แร่ในโพรง มดลูกและช่องคลอดเพียงอย่างเดียว ซึ่งเป็นการรักษาเฉพาะที่ โดยให้ปริมาณรังสีประมาณ 4,500-5,000 cGy. ที่ Point A หรือ ประมาณ 5,000-5,500 milligram-hours (mgh) Radium โดยการใส่แร่เพียง 1-2 ครั้ง ซึ่งปริมาณรังสีขนาดนี้ไม่พบว่ามีการกำเริบของโรคเกิดขึ้นเลย 1 Early invasive carcinoma (stage Ia1, Ia2) ปกติแล้วจะใช้การทำผ่าตัดแบบ total abdominal or modified radical hysterectomy เป็นการรักษาหลัก แต่ก็อาจจะใช้การรักษาด้วยรังสีได้ ซึ่งในภาวะนี้ พบว่ามีโอกาสในการแพร่กระจายของโรคสู่ต่อมน้ำเหลืองได้ไม่เกิน 2%24 ดังนั้นจึงสามารถใช้การรักษา โดยใช้การใส่แร่ในโพรงมดลูก และช่องคลอดเพียงอย่างเดียว โดยใช้ปริมาณรังสีขนาด 6,000 cGy ที่ Point A หรือประมาณ 7,000-8,000 milligram-hours Radium โดยใส่แร่ 1-2 ครั้ง สามารถที่จะควบคุม โรคได้กว่า 95% (1)

 

Stage IB และ IIA

การจะใช้รังสีรักษาหรือการผ่าตัดเป็นการรักษาหลักสำหรับผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก ระยะ IB และ  IIA ยังเป็นที่ถกเถียงกันอย่างมาก โดยการจะเลือกใช้วิธีการใด ยังขึ้นอยู่กับแต่ละสถาบัน สูติ-นรีแพทย์  และรังสีรักษาแพทย์ผู้เกี่ยวข้อง เครื่องมือทางรังสีรักษาที่มีอยู่ สภาวะทั่วไปของผู้ป่วย และลักษณะของ  ความผิดปกติของมะเร็งปฐมภูมิ โดยแพทย์ส่วนใหญ่เลือกที่จะใช้การผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีอายุน้อย (<40 ปี),  ขนาดของมะเร็งปฐมภูมิเล็กกว่า 3 ซม. และเป็น wellgade tumor ทั้งนี้เพราะต้องการสงวนรังไข่ให้แก่ผู้ป่วย และช่องคลอดมีการยืดหยุ่นตัวได้ดีกว่าการรักษาด้วยรังสี ตลอดจนทั้งมีความต้องการและอารมณ์ทางเพศ  ที่ปกติดีกว่าด้วย  อย่างไรก็ตาม โดยทั่ว ๆ ไปแล้ว ไม่ว่าจะใช้รังสีรักษาหรือการผ่าตัด ผลการควบคุมโรคและ  อัตรารอดชีวิตหลังจากการรักษาไม่แตกต่างกัน  สำหรับกรณีของ Bulky endocervical tumors หรือที่เรียกกันว่า Barrel-shaped cervix ผู้ป่วยกลุ่มนี้  พบว่า มีโอกาสเกิดการกำเริบของโรคเฉพาะที่สูง และยังมีโอกาสในการลุกลามของโรคไปที่ต่อมน้ำเหลือง  ในอุ้งเชิงกราน และต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง ตลอดจนการแพร่กระจายของโรคไปยังอวัยวะอื่น ๆ สูงอีกด้วย  การใช้การใส่แร่ในโพรงมดลูกและช่องคลอด อาจจะไม่สามารถให้ปริมาณรังสีที่สูงเพียงพอครอบคลุม  เนื้อมะเร็งปฐมภูมิทั้งหมดได้ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่จะต้องใช้การฉายรังสีจากภายนอกร่วมด้วย หรือ  การใช้รังสีทั้ง external และ intracavitary irradiation ร่วมกับการทำผ่าตัดแบบ extrafascial hysterectomy  เป็นต้น  ในกรณีที่เลือกใช้รังสีรักษา ที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ นิยมที่จะใช้การฉายรังสีจากภายนอก  (External pelvic irradiation) ก่อน แล้วจึงตามด้วยการสอดใส่แร่ในโพรงมดลูกและช่องคลอด ทั้งนี้เพื่อ  ทำให้ก้อนมะเร็งยุบตัวลงก่อน การใส่แร่จะทำได้ง่ายขึ้น และทำให้การกระจายตัวของรังสีเป็นไปได้อย่าง  สม่ำเสมอ  ปริมาณรังสีที่ใช้ สำหรับ External pelvic irradiation อยู่ระหว่าง 2,000-4,000 cGy ในระยะเวลา  2-4 สัปดาห์ ทั้งนี้ขึ้นกับขนาดของมะเร็งปฐมภูมิ และอัตราการตอบสนองของก้อนมะเร็งว่าเร็วหรือช้า  เพียงใด หลังจากนั้นจะตามด้วยการใส่แร่อีก 2 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 1-2 สัปดาห์ โดยให้ผลรวมของรังสี  ที่ Point A เท่ากับ 8,000-8,500 cGy และให้ปริมาณรังสีที่ parametrial หรือ pelvic lymph node (Point B)  ได้ 5,000-5,500 cGy 

 

Stage IIB, III และ IVA


ผู้ป่วยในโรคระยะนี้ ใช้การรักษาด้วยรังสีเป็นหลัก โดยการใช้ external pelvic irradiation ร่วมกับ  การสอดใส่แร่ในโพรงมดลูก และช่องคลอด (intracavitary irradiation) อีก 1-2 ครั้ง โดยการใส่แร่แต่ละครั้ง  มีระยะเวลาห่างกัน 1-2 สัปดาห์ และอาจจะต้องเพิ่มปริมาณรังสีจากภายนอกไปที่ parametrium กับ pelvic lymph node ให้สูงขึ้น เพื่อควบคุมโรคบริเวณดังกล่าว โดยการใช้ midline block ซึ่งจะกล่าวต่อไป  ปริมาณรังสีที่ใช้สำหรับ External pelvic irradiation อยู่ระหว่าง 3,000-5,000 cGy ในระยะเวลา  3-5ฝ สัปดาห์ แล้วตามด้วยการใส่แร่ 1-2 ครั้ง ให้ปริมาณรังสีรวมที่ Point A เท่ากับ 8,500-9,000 cGy  และเพิ่มปริมาณรังสี ให้ Point B ได้ 6,000-7,000 cGy (additional parametrial-pelvic dose โดยการใช้  midline shield) 

 

Stage IVB


เป็นภาวะที่มีการแพร่กระจายของโรคออกนอกอุ้งเชิงกรานแล้ว อาจพิจารณาให้การรักษาด้วยรังสี  แบบ palliative external pelvic radiation ปริมาณรังสี 4,000-5,000 cGy ในระยะเวลา 3-5 สัปดาห์ และ  อาจตามด้วยการให้ยาเคมีบำบัด 

 

ตารางที่ 3 นโยบายการรักษามะเร็งปากมดลูกระยะต่าง


 

Tumor stage

Tumor extent

Whole pelvis dose(cGy)

Parametrial dose(cGy)

Brachytherapy 40-60 cGy/hr, 1-2 insertion

Total dose Point A(cGy)

Total dose Point B(cGy)

CIS

 

0

0

4500-5000

4500-5000

-

IA

 

0

0

6000

6000

-

IB, IIA

<2cm

0

4000-4500

7000

7000

5000-5500

 

2-4 cm

2000

3000

5500-6000

7500-8000

5500-6000

 

> 4cm

4000

1000

4000-4500

8000-8500

5500-6000

IIB, IIIA, IIIB

 

4000

1500-2000

4500-5000

8500-9000

6500-7000

IIIB advanced, IVA

 

5000

1000-1500

4000-4500

9000-9500

7000-7500

 

ผลการรักษาด้วยรังสี

จากการติดตามผู้ป่วยหลังการรักษาด้วยรังสี จะพบมีการแพร่กระจายของโรคเกิดขึ้น  มากน้อยตามระยะของโรคดังนี้ (ตารางที่ 5)

ตารางที่ 5 แสดงอัตราการแพร่กระจายของโรค หลังการรักษา 5 ปี  ตารางที่ 5 แสดงอัตราการแพร่กระจายของโรค หลังการรักษา 5 ปี 

 

Stage

Distant metastasis (%) at 5 year, Mallinckrodt(38)

Distant metastasis (%) at 5 year, CU Hospital(33)

I

5

4.1

IIA

8

-

IIB

13

12.9

III

21

21.5

 

 

 

ตำแหน่งที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูกออกนอกอุ้งเชิงกรานที่พบบ่อยคือ ปอด และ  ต่อมน้ำเหลืองไหปลาร้าข้างซ้าย รองลงมาพบที่กระดูก ตับ และต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง มีน้อยที่พบ  ว่ามีการแพร่กระจายไปที่สมอง (33,38,39) 

 

ภาวะแทรกซ้อนของรังสีรักษาและการดูแลรักษา


รังสีรักษาอาจก่อให้เกิดปฏิกริยาต่อเนื้อเยื่อปกติ ของอวัยวะที่อยู่ในอุ้งเชิงกราน ซึ่งอาจเป็นภาวะ  แทรกซ้อนระยะเฉียบพลัน (acute) และระยะเรื้อรัง (chronic or late)34 

1. Acute complication or reaction เป็นปฏิกริยาที่เกิดขึ้นระหว่างการฉายรังสีจากภายนอก หรือ  เกิดขึ้นภายหลังการใส่แร่ในโพรงมดลูกและช่องคลอดทันที 

1.1 ผลของรังสีทั่วไป คือ ทำให้มีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียร ซึ่งอาการ  เหล่านี้ก็เป็นอาการทั่วไปของผู้ป่วยโรคมะเร็ง แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการรุนแรงมากขึ้นเมื่อให้การรักษาด้วยรังสี  แก้ไขได้โดยการให้ยาระงับอาการอาเจียร และให้ยาเจริญอาหารเสริม จะช่วยบรรเทาอาการดังกล่าวได้ 

1.2 การติดเชื้อ เนื่องจากมะเร็งปากมดลูกมักมีการเน่าตายและติดเชื้อของก้อนมะเร็งอยู่แล้ว  การสอดใส่แร่อาจมีโอกาสทำให้เกิดมีแผลขึ้นที่ปากมดลูกและเยื่อบุโพรงมดลูก มีผลทำให้เกิดการอักเสบ  ติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน มีไข้และปวดท้อง การให้ยาปฏิชีวนะและยาแก้ปวดลดไข้ จะรักษาและระงับอาการได้ 

1.3 การทะลุของตัวมดลูกขณะสอดใส่แร่ ผู้ป่วยอาจเสียเลือดในช่องท้องจำนวนมาก และ  จำเป็นต้องทำผ่าตัดเพื่อแก้ไขการตกเลือด หากการทะลุไม่รุนแรง รูทะลุอาจปิดได้เอง ให้งดการใส่แร่  ครั้งนั้นไว้ก่อน รอให้แผลสมาน ประมาณ 1-2 สัปดาห์ แล้วจึงพิจารณาใส่แร่ให้ใหม่ ขณะเดียวกันควรให้  ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อไว้ด้วย 

1.4 อาการของระบบทางเดินอาหาร เช่น ท้องเดิน ควรให้ยารักษา ตามอาการร่วมกับการให้  น้ำเกลือชนิดรับประทานถ้าเกิดอาการมาก บางครั้งอาจมีอาการถ่ายเป็นมูกเลือดและปวดเบ่ง เนื่องจาก  อาการทางทวารหนักอักเสบและอาจมีแผลตื้น ๆ ควรให้ยาระงับอาการปวดเบ่งและยาปฏิชีวนะ 

1.5 กระเพาะปัสสาวะอักเสบ ทำให้ปัสสาวะบ่อยและแสบขัด อาจมีเลือดปนปัสสาวะออกมา  ให้การรักษาโดยให้ยาระงับการอักเสบและดื่มน้ำมาก ๆ และปัสสาวะทิ้งบ่อย ๆ 

1.6 การอักเสบของผิวหนังบริเวณที่ถูกแสง อาจเป็นเพียงบริเวณแดง ๆ หรือพองเป็นตุ่มน้ำ  หากมีการติดเชื้อร่วมด้วยอาจกลายเป็นแผล ป้องกันได้โดยพยายามไม่ให้ผิวหนังบริเวณที่ถูกแสงเปียกน้ำ  หรือชื้นแฉะ รักษาความสะอาด เมื่อมีแผลต้องให้ยารักษาเฉพาะที่และยาปฏิชีวนะ 

1.7 ไขกระดูก อาจถูกกดจากรังสี ทำให้ผู้ป่วยซีด และเม็ดเลือดขาวต่ำ ระหว่างการรักษาด้วย  รังสี ควรเจาะเลือดตรวจ สัปดาห์ละ 1 ครั้ง หากซีดมากอาจเนื่องจากผู้ป่วยเสียเลือดมานานจากแผลมะเร็ง  ควรให้เลือดทดแทน  2. Late complications เป็นปฏิกริยาหรือภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังจากเสร็จสิ้นการรักษาแล้ว  เป็นระยะเวลาหนึ่ง ส่วนใหญ่มักใช้เวลาตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไปหลังการรักษา มักจะพบว่าภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง  เกิดบ่อยในช่วงเวลา 12-18 เดือนหลังการรักษา 

2.1 การฝ่อตัวของอวัยวะที่ถูกรังสี เช่น มี atrophy ของมดลูก รังไข่ ทำให้ผู้ป่วย  หมดประจำเดือน การฝ่อตัวของผนังช่องคลอดร่วมกับการที่ช่องคลอดไม่ได้ใช้ร่วมเพศ บางรายอาจมี  เลือดออกทางช่องคลอดเนื่องจาก atrophic vaginitis อาจป้องกันได้โดยการใช้ Premarin Vaginal cream  ทาช่องคลอดวันละครั้ง ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุน้อย การขาดประจำเดือนก่อนวัย อาจจะมีอาการ Menopausal  syndrome ก็แนะนำให้ใช้ยา Premarin (0.625 mg) รับประทานวันละ 1 เม็ด 

2.2 ระบบปัสสาวะ radiation cystitis อาจเกิดได้ตั้งแต่เริ่มการรักษาด้วยรังสี แต่ส่วนใหญ่  มักเกิดหลังการรักษาแล้ว 1-2 ปี อาจมีอาการเพียงปัสสาวะเป็นสีน้ำล้างเนื้อหรือออกเป็นเลือด ลิ่มเลือด  ซึ่งอาจทำให้เกิดการอุดตันของท่อปัสสาวะ ทำให้ผู้ป่วยปัสสาวะไม่ออก และมีอาการปวดท้องน้อยอย่าง  รุนแรง ถ้าเป็นเพียงปัสสาวะเป็นสีน้ำล้างเนื้อ ให้การรักษาด้วย prednisolone รับประทานวันละ  30 มิลลิกรัม ร่วมกับยาปฏิชีวนะและดื่มน้ำมาก ๆ หากท่อปัสสาวะอุดตันจากลิ่มเลือด รักษาโดยการทำ  continuous irrigation หากไม่ได้ผลควรล้างกระเพาะปัสสาวะด้วย acetic acid 0.25% หรืออาจใช้ไฟฟ้า  จี้ตำแหน่งที่มีเลือดออก อย่างไรก็ตามการที่มีเลือดออกจากกระเพาะปัสสาวะในระยะนี้ ควรทำ cystoscopy  เพื่อแยกจากแผลของมะเร็ง ถ้ามีการเน่าตายของกระเพาะปัสสาวะ อาจเกิด Vesico-vaginal fistula ควรทำ  ureterostomy นอกจากนี้ ถ้า ureter ถูกรังสีมากเกินไป อาจเกิด fibrosis รัดตัว ureter และเนื้อเยื่อข้างเคียง  ทำให้ผู้ป่วยปัสสาวะน้อย และตามมาด้วยภาวะ Hydronephrosis และมี renal failure ในที่สุด อาจแก้ไข  ได้โดยการทำผ่าตัด เลาะ fibrosis ออก หรือทำ ureterostomy บางครั้งอาจพิจารณาทำ Nephrostomy  ปัจจุบันนี้ ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวเกิดขึ้นเนื่องจากการรักษาด้วยรังสีน้อยลง ถ้าควบคุม  ปริมาณรังสีที่จุดต่าง ๆ ให้เหมาะสม และโดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังการใช้พลังงานรังสีที่มีอำนาจในการทะลุ  ทะลวงสูง (high energy photon Cobalt-60 และ Linear accelerator) ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวข้างต้น  ปัจจุบันมักเป็นผลมาจากการกำเริบของโรคในอุ้งเชิงกราน (Pelvic recurrence) 

2.3 ลำไส้ใหญ่ การเกิด radiation proctitis อาจเกิดได้ภายหลังหยุดการรักษาตั้งแต่ 6 เดือน  พบภาวะแทรกซ้อนนี้บ่อยที่สุด33 (รูปที่ 2) ควรทำ sigmoidoscopy เพื่อแยกจากแผลมะเร็งและโรคบิด ผู้ป่วย  มีอาการถ่ายอุจจาระบ่อยเป็นมูกเลือดปน หรืออาจเป็นเลือดสด ๆ ให้การรักษาโดยให้ยาคลายการเกร็งตัว  ของลำไส้ อาจใช้ steroid โดยใช้ prednisolone รับประทานวันละ 30 มิลลิกรัม หรือให้การรักษา โดยใช้  prednisolone 60 มิลลิกรัม บดละเอียดแล้วละลายในน้ำ สวนเก็บทางทวารหนักวันละครั้ง จะช่วยบรรเทา  อาการต่าง ๆ ได้ดี หากเป็นมาก การรักษาดังกล่าวไม่ได้ผล ควรพิจารณาทำ colostomy นอกจากนี้อาจมี  ภาวะ fibrosis ของ rectum ทำให้เกิด rectal stricture ถ่ายอุจจาระลำบากมาก และเกิดการเน่าตายของ  ผนังลำไส้ ก่อให้เกิดภาวะ recto-vaginal fistula เกิดมีอุจจาระออกมาทางช่องคลอด ทั้ง 2 กรณี  ควรพิจารณาทำ colostomy 

2.4 กระดูกที่ถูกรังสี เช่น head of femur อาจมีการเน่าตาย osteoradionecrosis และหักได้  แต่ภาวะนี้แทบจะไม่พบแล้วหลังการใช้ megavoltage radiation 

2.5 Lymphatic obstruction เกิดบริเวณอุ้งเชิงกราน และต้นขา ทำให้มีการบวมของขา  ภาวะนี้ถ้าเกิดขึ้นแล้วแก้ไขไม่ค่อยได้ เช่นเดียวกันในปัจจุบันนี้พบน้อยมาก 

2.6 ผนังหน้าท้องส่วนล่างและบริเวณ mons pubis ที่ถูกรังสี บวมหนาร่วมกับมี fibrosis  ทำให้บางครั้งมีอาการปวดตึงท้องน้อย แก้ไขไม่ค่อยได้เช่นกัน  ภาวะแทรกซ้อนทั้งหมดที่กล่าวมาแล้ว เกิดขึ้นได้ประมาณ 25-50% ของผู้ป่วย แต่จะมีระดับ  ของความรุนแรงมากน้อยแตกต่างกันไป แต่โดยทั่ว ๆ ไป จะพบภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง (severe หรือ  serious หรือ Grade III complications) อยู่ในอัตรา 3-5% เท่านั้น 18,33,35 ซึ่งส่วนใหญ่เป็น Grade I  complications  ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการรักษา สามารถแบ่งแยกตามระดับความรุนแรงของอาการได้  โดยอาจใช้ตาม RTOG toxicity criteria36 หรือ Kottmeier grade 37 ดังนี้คือ  Grade I :- mild symptoms, no specific treatment needed  Grade II :- repeated symptoms, need medication/replacement therapy or admission  Grade III :- severe complication or life-threatening complications or need surgical  treatment 

 

 

การดูแลผู้ป่วยภายหลังการรักษาด้วยรังสี


การดูแลผู้ป่วยภายหลังการรักษาด้วยรังสีมีความสำคัญมาก เพื่อทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่อย่างปกติสุข  เหมือนภาวะคนปกติทั่วไป และ/หรือ ป้องกันรักษาอาการแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น การดูแลผู้ป่วย  หลังการรักษาโดยทั่ว ๆ ไป คือ  1. ภายหลังเอาแร่ออกใหม่ ๆ ผู้ป่วยมักมีอาการตกขาวปนเลือด และมีกลิ่นเหม็นออกทางช่องคลอด  แนะนำให้ผู้ป่วยสวนล้างช่องคลอดเองด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น dettol ผสมน้ำสวนล้างช่องคลอด โดยใช้  ลูกสูบยาง สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง จนกว่าอาการหายไป ถ้ามีการอับเสบมากอาจต้องให้ยาปฏิชีวนะด้วย  2. ตรวจภายในหลังเสร็จสิ้นการรักษา 4-6 สัปดาห์ เพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษา กรณีที่มะเร็ง  ยุบหมดควรพิจารณาทำ Vaginal cytologic study ด้วย นอกจากนี้จะต้องตรวจร่างกายส่วนอื่นอย่างละเอียด  ด้วย เช่น ตรวจคลำต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้าง ตับ และต่อมน้ำเหลืองที่ไหลปลาร้าทั้ง 2 ข้าง และ  อาจทำการตรวจเอ็กซเรย์ของปอด (chest x-ray) เป็นครั้งคราว ในผู้ป่วยที่มี atrophy ของผนังช่องคลอด  และมี adhesion ของช่องคลอดส่วนบน ควรใช้นิ้วแยกออก เพื่อป้องกันไม่ให้ช่องคลอดตีบตัน สะดวก  แก่การตรวจดูว่ามีมะเร็งกำเริบขึ้นใหม่หรือไม่ รวมทั้งเป็นประโยชน์ในการร่วมเพศ  การติดตามผู้ป่วยหลังการรักษา ควรทำทุกเดือนในระยะ 6-12 เดือนแรก ต่อไปอาจทำทุก  3-4 เดือนในปีที่ 2 ทุก 4-6 เดือนในปีที่ 3 และ ทุก 6 เดือนหลังจาก 3 ปีแล้ว ทั้งนี้อาศัยหลักการและ  เหตุผลที่ว่าส่วนใหญ่ของการกำเริบของโรคจะเกิดขึ้นภายใน 3 ปีแรกหลังการรักษา 5,33,40,41  3. เมื่อผู้ป่วยหายจากโรคแล้ว ควรแนะนำให้ร่วมเพศกับสามีได้ตามปกติ โดยทั่วไปประมาณ  3 เดือน หลังจากการรักษาด้วยรังสีครบแล้ว เนื่องจากเนื้อเยื่อมะเร็งจะสลายตัวหมดแล้วในช่วงนี้ และ  ปฏิกริยาต่าง ๆ ในระยะเฉียบพลันก็ฟื้นตัวเต็มที่ เรื่องนี้เป็นเรื่องสำคัญมาก ต้องอธิบายให้สามีผู้ป่วยทราบ  เพราะทั้งคนไข้และสามีมักจะกังวลกลัวคิดว่าเป็นโรคติดต่อ กลัวเจ็บหรือกลัวว่าจะมีผลทำให้โรคกำเริบ  แต่การร่วมเพศต้องไม่ใช้วิธีที่รุนแรง เนื่องจากตัวช่องคลอดในภาวะหลังการรักษาด้วยรังสีแล้วจะมี  ความยืดหยุ่นตัวน้อย บางครั้งอาจต้องใช้ครีมหล่อลื่นช่วย ผู้เขียนมักพบเสมอว่า สามีหนีไปแต่งงานหรือ  มีแฟนใหม่ อาจเกิดจากรังเกียจกลัวติดต่อหรือไม่สามารถร่วมเพศกับภรรยา หรือในบางครั้งฝ่ายผู้ป่วย  เองยินยอมให้สามีไปมีแฟนใหม่ ทำให้มีปัญหาครอบครัวแตกแยกขึ้นมาได้ ทั้งนี้ควรอธิบายให้ผู้ป่วย  และสามี มีความเข้าใจตั้งแต่ต้น ก่อนเริ่มการรักษาด้วยรังสี เพื่อความสุขของครอบครัวต่อไปในอนาคต  4. แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่ถูกสุขลักษณะ รวมทั้งให้ยาบำรุงประเภท multivitamin  และแร่เหล็กเพื่อแก้ภาวะเลือดจาง หากซีดมากควรให้เลือดทดแทน 

 

Carcinoma of the cervical stump


ปัจจุบันนี้ ในทางปฏิบัติทางนรีเวชวิทยา การทำผ่าตัด แบบ subtotal hysterectomy มีน้อยมาก  ทำให้การวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งที่ cervical stump แทบจะไม่พบเลย  ถ้าทำการผ่าตัด Subtotal hysterectomy สำหรับภาวะเนื้องอกธรรมดา แล้วมากกว่า 2 ปี จึงเกิด  อาการและได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งที่ปากมดลูก เราตั้งสมมติฐานว่า การผ่าตัดนั้นไม่ได้ทำในขณะ  ที่มีมะเร็งอยู่ เรียกมะเร็งในภาวะนี้ว่า Carcinoma of the true cervical stump แต่ถ้าหากวินิจฉัยว่าเป็น  มะเร็งที่ปากมดลูกหลังการทำผ่าตัดไม่ถึง 2 ปี เชื่อว่าการทำผ่าตัดนั้นทำในขณะที่มีมะเร็งเกิดขึ้นแล้ว  เรียกภาวะนี้ว่า Carcinoma of the Co-incidental cervical stump ถือว่าการทำผ่าตัดนั้นไม่สมบูรณ์ มีผล  ทำให้การพยากรณ์โรคของผู้ป่วยเลวลง แต่ก็อาจมีบางสถาบันที่ถือระยะเวลาก่อนหรือหลัง 3 ปี  จากการทำผ่าตัดเป็นตัวแบ่งภาวะทั้ง 2 นี้ 42 สำหรับการแบ่งระยะของโรคให้ถือตามการแบ่งโดยทั่ว ๆ ไป  การรักษา เนื่องจากตัวมดลูกถูกตัดออกไปแล้ว ทำให้ไม่สามารถที่จะใส่แร่เข้าไปในโพรงมดลูกได้  หรือถ้าจะใส่แร่ในโพรงมดลูกก็มักจะใส่ได้ความลึกไม่เกิน 2 เซนติเมตร ซึ่งปริมาณรังสีที่ได้รับก็จะมากกว่า  การใส่แร่เฉพาะ แต่ในช่องคลอดอย่างเดียวไม่มากนัก เป็นผลให้บริเวณ parametrium ได้รับปริมาณรังสี  น้อยลงจากการใส่แร่แบบนี้ ดังนั้นจึงต้องพิจารณาให้การฉายรังสีจากภายนอกด้วยปริมาณรังสีที่สูงขึ้น  และเพิ่มปริมาณรังสีไปที่ parametrium โดยการใช้ midline shield  โดยทั่วไปนิยมให้การรักษาด้วยการฉายรังสีจากภายนอก (external pelvic irradiation)  ขนาด 4,500-5,000 cGy ในเวลา 5-5ฝ สัปดาห์ แล้วตามด้วยการใส่แร่ให้ปริมาณรังสีที่ point A 3,000 cGy  และเพิ่มปริมาณรังสีไปที่ parametrium (midline shield) อีก 1,000-1,500 cGy ในรายที่เป็น advanced stage  ผลการรักษา อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปี หลังการรักษาของผู้ป่วย carcinoma of the true cervical  stump นั้น ใกล้เคียงกับผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกทั่ว ๆ ไป 42 แต่ถ้าเป็น carcinoma of the Co-incidental  cervical stump นั้น การพยากรณ์โรคเลวกว่ามาก Fricke และ Decker 43 พบมีอัตรารอดชีวิตที่ 5 ปี  เพียง 30% (4/13 ราย) เท่านั้น 

 

มะเร็งปากมดลูกในขณะตั้งครรภ์


พบมะเร็งปากมดลูกได้ 1 : 660-2,400 ในสตรีที่ตั้งครรภ์ แต่ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่า  เป็นมะเร็งปากมดลูก จะพบว่ามีการตั้งครรภ์ร่วมด้วยประมาณ 1-2% 15 อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก  ในขณะตั้งครรภ์นั้นน้อยกว่าผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ประมาณ 10-15 ปี และไม่พบว่ามี  รายงานการแพร่กระจายของมะเร็งไปสู่ทารก  เมื่อพบผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกในขณะตั้งครรภ์ ปัญหาที่เกิดขึ้นไม่ใช่เพียงแค่การรักษาให้แม่หาย  จากโรคเท่านั้น แต่ยังจะต้องคำนึงถึงความปลอดภัยของทารกในครรภ์ร่วมด้วย หลักการพิจารณาต้องดูที่  อายุของทารกในครรภ์และระยะของโรคมะเร็งปากมดลูกของแม่ บางคนเชื่อว่าการตั้งครรภ์เร่งการเจริญ  เติบโตของมะเร็ง แต่ผลจากการพิสูจน์ในปัจจุบันพบว่า การพยากรณ์ของโรคไม่มีความแตกต่างกันไม่ว่า  จะตั้งครรภ์หรือไม่ (44)  1. Microinvasive carcinoma with pregnancy  การรักษาอาจขึ้นกับความปรารถนาของมารดา โดยเฉพาะถ้าเป็นบุตรคนแรก เนื่องจากไม่พบ  ว่าการล่าช้าในการรักษา 3-4 เดือน เพื่อรอให้ทารกคลอดมีชีวิตจะมีผลกระทบต่อผลการรักษาแต่อย่างใด 45  ใช้การรักษาด้วยการผ่าตัดเป็นหลัก  2. Invasive carcinoma during the first trimester of pregnancy  การที่จะรอให้แม่คลอดทารกที่มีชีวิตออกมา ยังต้องรออีกยาวนาน ดังนั้นแนะนำพิจารณาให้  การรักษาเหมือนประหนึ่งว่าไม่มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น  ถ้าเป็นโรคในระยะที่ 1 อาจเลือกใช้วิธีการผ่าตัดหรือใช้รังสีรักษาก็ได้ ถ้าเลือกรังสีรักษา  ก็ไม่มีความจำเป็นต้องทำ therapeutic abortion ก่อน แต่จะแนะนำให้ใช้การฉายรังสีจากภายนอกก่อน  70% ของทารกจะแท้งออกมาได้เองใน 4-6 สัปดาห์ หรือก่อนปริมาณรังสีครบ 4,000 cGy46 แต่ถ้าไม่แท้ง  ก็จะต้องทำผ่าตัดทำแท้ง แล้วตามด้วยการใส่แร่ในโพรงมดลูกและช่องคลอดทันที หลังจากมดลูกหดรัดตัว  เข้าสู่ภาวะปกติ  3. Invasive carcinoma during the second trimester of pregnancy  ภาวะนี้จะต้องพิจารณาทำ Hysterotomy ก่อน แล้วค่อยตามด้วยการรักษาตามระยะของโรค  ดังได้กล่าวไว้แล้วตอนต้น  4. Invasive carcinoma in the last trimester of pregnancy  การรักษาในภาวะนี้ อาจจะรอจนกระทั่งเด็กในครรภ์คลอดมีชีวิตก่อน โดยการทำผ่าตัดเด็ก  ออกทางหน้าท้อง (cesarean operation) ซึ่งส่วนใหญ่จะรอนานไม่เกิน 8 สัปดาห์ แล้วรักษาตามระยะ  ของโรค ดังกล่าวแล้วข้างต้น  การใช้รังสีรักษา สามารถจะเริ่มการรักษาได้ภายใน 10 วัน หลังการผ่าตัดเด็กออกทางหน้าท้อง  โดยเริ่มจากการฉายรังสีจากภายนอกก่อนแล้วค่อยตามด้วยการใส่แร่ในโพรงมดลูกและช่องคลอด 

 

Management of Persistent or Recurrent Tumor


การจะวินิจฉัยว่ามี persistent หรือ recurrent ของมะเร็งปากมดลูก บางครั้งอาจทำได้ลำบาก  บางครั้งมะเร็งจะค่อย ๆ สลายตัวไปหลังจากการรักษาด้วยรังสีครบแล้วหลายเดือน และบางครั้งก็มี fibrosis  เกิดขึ้นหลังการรักษา หรือแม้กระทั่งการทำ pap smear และ biopsy หลังการรักษาแล้วเป็นเวลาหลายเดือน  เกิดพบมีเซลล์มะเร็งหลงเหลืออยู่ ก็ยังไม่สามารถบอกได้แน่ชัดว่าเป็น persistent tumor หรือ slowly  regression tumor (47,78) เป็นต้น แต่ถ้าหากว่าก้อนที่สงสัยมีขนาดโตขึ้น และผลพิสูจน์ทางพยาธิวิทยา  พบมีเซลล์มะเร็งร่วมด้วย ก็เป็นการแน่ชัดว่ามีโรคหลงเหลืออยู่หรือกำเริบขึ้นใหม่ จำเป็นที่จะต้องพิจารณา  ให้การรักษา  ถ้าผู้ป่วยมะเร็งรายนั้น เคยได้รับการรักษาด้วยรังสีอย่างเต็มที่มาก่อน (Full radiation) การรักษา  หลักในขั้นตอนต่อไปจึงควรใช้การผ่าตัด ซึ่งอาจจะเป็นการทำ pelvic exenteration โดยทั่วไปการจะให้  รังสีซ้ำใหม่จะได้ผลน้อยและมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นได้สูงมาก (49) แต่อาจพิจารณาทำได้ผลดีเฉพาะ  ในรายที่เป็น limited central tumor recurrence (cervix และ vagina) หลังจากที่เคยรักษามาแล้วมากกว่า  5 ปี  ส่วนกรณีที่เป็น persistence หรือ recurrence ภายหลังจากการทำผ่าตัด ควรจะเลือกการรักษาด้วย  รังสี โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอัตราเสี่ยงต่อการกำเริบของโรคสูง (positive surgical margin, involved lymph  nodes, extensive lymphatic or vascular involvement, tumor more than 2 cm or extending to the  lower uterine segment) หลังการทำ Hysterectomy และควรเริ่มการรักษาด้วยรังสีให้เร็วที่สุด หลังจาก  การทำผ่าตัด หรือก่อนที่จะมีอาการจากการมีก้อนมะเร็งโตขึ้น (49)  ถ้าพิจารณาแล้วว่าไม่สามารถใช้การผ่าตัดหรือการฉายรังสีในผู้ป่วยที่มี persistence หรือ  recurrence tumor รายนั้นได้ ก็อาจจะใช้ chemotherapy เพื่อบรรเทาอาการให้กับผู้ป่วย 

 

เทคนิคทางรังสีรักษา (Radiotherapy Technique)


ปัจจุบันนี้การรักษามะเร็งปากมดลูกด้วยรังสี ใช้วิธีการหลักอยู่ 2 แบบคือ  1. การฉายรังสีจากภายนอก (External irradiation)  2. การใส่แร่ในโพรงมดลูกและช่องคลอด (Intracavitary irradiation) 

 

การฉายรังสีจากภายนอก


ในการฉายรังสีจากภายนอกไปที่อุ้งเชิงกราน (external pelvic irradiation) นั้น เป็นการให้ปริมาณ  รังสีไปยังอวัยวะในอุ้งเชิงกราน ซึ่งจะประกอบไปด้วย ช่องคลอดส่วนบน, ปากมดลูกและตัวมดลูก, รังไข่  และท่อนำไข่, parametria และต่อมน้ำเหลืองทั้งหมดในอุ้งเชิงกราน, บางส่วนของลำไส้ใหญ่ส่วน rectum,  กระเพาะปัสสาวะ, หลอดไตส่วนปลาย, บางส่วนของ sigmoid colon และลำไส้เล็ก  องค์ประกอบที่มีส่วนสัมพันธ์ในการพิจารณาการฉายรังสีจากภายนอกไปที่อุ้งเชิงกราน สำหรับ  ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกในระยะลุกลามต้องคำนึงถึง  Energy พลังงานของรังสีที่เหมาะสมสำหรับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกราน ควรจะเป็น megavoltage  photon beam เช่น Cobalt-60 และถ้าจะให้ดีควรจะเป็นเครื่องเร่งอนุภาครังสี Linear accelerator ที่มี  พลังงานตั้งแต่ 6 MeV ขึ้นไป มีบางรายงานพบว่า การใช้รังสีพลังงานสูงได้ผลในการรักษาที่ดีกว่าการใช้  Cobalt-6050 เนื่องจากมีการกระจายตัวของรังสีที่สม่ำเสมอในอุ้งเชิงกรานได้ดีกว่า ถ้าใช้รังสีพลังงานสูง  รูปที่ 3 และ รูปที่ 4 แสดงการกระจายตัวของรังสีในผู้ป่วยรายเดียวกัน และใช้รังสีที่มีพลังงานแตกต่างกัน 

 

การใส่แร่ในโพรงมดลูกและช่องคลอด


        ถ้าเป็นการสอดใส่แร่เข้าไปโดยตรงหรือสอดใส่เครื่องมือที่มีแร่บรรจุอยู่ก่อนแล้วเรียกว่า preloading technique  ซึ่งปัจจุบันนี้ไม่เป็นที่นิยมเนื่องจากแพทย์และบุคคลากรอื่น ๆ ได้รับรังสีโดยตรง ต่อมาได้มีการพัฒนาโดยใส่เครื่องมือเข้าไว้ในอวัยวะที่เป็นมะเร็งหรือในก้อนมะเร็ง  โดยเครื่องมือจะมี

รูกลวง  ภายหลังที่มีการตรวจสอบตำแหน่งถูกต้องแล้วจึงสอดใส่แร่เข้าไปในรูกลวงของเครื่องมืออีกที เรียกวิธีการนี้ว่า afterloading technique ซึ่งมีประโยชน์ในแง่ลด radiation hazard ถ้าเป็นการสอดใส่แร่ ด้วยมือจะเรียก manual afterloading technique  แต่ถ้าเป็นการสอดใส่แร่ด้วยเครื่องมืออิเลคทรอนิคควบคุม การใส่จากภายนอกห้องเรียกว่า remote control afterloading technique           

วิธีการนี้เป็นการให้ปริมาณรังสีขนาดสูงที่ตัวปากมดลูก, โพรงมดลูก ช่องคลอดส่วนบน และ paracervical tissue โดยปริมาณรังสีจะลดลงอย่างรวดเร็วต่อเนื้อเยื่อที่อยู่ห่างออกไปจากต้นกำเนิดของรังสี           

เทคนิคที่ใช้ในการใส่แร่สำหรับผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก มีหลายสถาบัน เช่น           
-  The stockholm technique           
-  The Paris technique           
-  The Manchester technique           
-  The Fletcher technique           
สำหรับสาขารังสีรักษา ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์  ที่ผ่านมา นิยมใช้ The Manchester และ The Fletcher technique  ซึ่งเป็น preloading และ manual after loading system ตามลำดับ โดยใช้แร่เรเดียม-226 เป็นแหล่งพลังงานรังสี  สำหรับปริมาณของแร่เรเดียม-226 ที่ใช้เป็น Standard loading 15-10-10 mg Ra in Tandem และ 20 mg Ra in each standard vagina ovoids
51-53 โดยจะให้ ปริมาณรังสีที่ Point A ระหว่าง 40-60 cGy ต่อชั่วโมง ซึ่งถือว่าเป็น standard low dose rate system            ขั้นตอนของการใส่แร่

1.  การเตรียมคนไข้ก่อนการใส่แร่ ต้องทำความสะอาดบริเวณ perineum สวนล้างช่องคลอดและสวนล้างทวารหนัก เพื่อทำความสะอาดลำไส้ใหญ่ไม่ให้มีอุจจาระค้างในลำไส้ เป็นการป้องกันไม่ให้มีอุจจาระไหล มาเปรอะเปื้อนบริเวณที่จะทำการใส่แร่เพื่อป้องกันการติดเชื้อ           

2.  ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ ขณะทำการรักษาด้วยการใส่แร่  เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถลุกขึ้นปัสสาวะ เองได้ เพราะมีเครื่องมือคาอยู่ในโพรงมดลูกและช่องคลอด ใช้ Contrast media 7 cm
3 ฉีดเข้าไปใน balloon ของ catheter แล้วดึง balloon มาที่ Bladder neck           

3.  ตรวจภายใน เพื่อทราบตำแหน่งของตัวมดลูกว่าวางตัวคว่ำหรือหงาย และคลำดูหาตำแหน่งของ cervical os           
4.  ใช้ Sound วัดขนาดของโพรงมดลูกว่ามีขนาดเท่าใด มดลูกปกติ จะมีขนาด 5-7 เซ็นติเมตร          
5.  หลังจากนั้นทำการขยายปากมดลูกโดยใช้ Hegar dilator จนถึงเบอร์ 8
         
6.  ใส่ Uterine tandem เข้าไปในโพรงมดลูก ความลึกตามขนาดที่วัดได้ (แต่ส่วนมากจะใส่ความลึก ไม่เกิน 6 เซ็นติเมตร)  และตามด้วยการใส่ vagina ovoids ขวาและซ้ายตามลำดับ ทำการ lock เครื่องมือเข้าไว้ ด้วยกันตามชนิดของเครื่องมือที่ใช้  โดยให้ตำแหน่งของ uterine tandem และvagina ovoids ตั้งฉากซึ่งกันและ กัน (ดังรูปที่ 9A และ 9B)           
7.  ต่อมาใช้ผ้า sterile guaze packing เพื่อเพิ่มระยะห่างของแร่กับทวารหนักและกระเพาะปัสสาวะ และเพื่อทำให้เครื่องมือที่ใส่ไว้อยู่ในตำแหน่งคงที่ ป้องกันไม่ให้มีการขยับเลื่อนหลุดออกมาขณะทำการรักษา นอกจากนี้อาจใช้พลาสเตอร์พันเครื่องมือ แล้วยึดติดไว้กับตัวผู้ป่วยด้วย           
8.  ใส่สาย rectal tube ที่มีเม็ดตะกั่ววางเรียงอยู่เข้าในรูทวารหนักเพื่อบอกตำแหน่ง anterior wall ของทวารหนัก           
9.  เมื่อใส่เครื่องมือต่าง ๆ เรียบร้อยแล้ว ถ่ายฟิล์มเอกซเรย์ของผู้ป่วยบริเวณอุ้งเชิงกรานในท่า anteroposterior และ lateral เพื่อให้แน่ใจว่าเครื่องมือที่ใส่อยู่ในตำแหน่งที่ต้องการและเหมาะสม            10.  ฟิล์มที่ได้สามารถนำไปใช้คำนวนหาปริมาณรังสีที่ Point A, ทวารหนักและกระเพาะปัสสาวะ           
11.  ทำการใส่แร่เข้าไปในเครื่องมือที่เป็นแบบ 
manual after loading system

          ที่สาขารังสีรักษา คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกทุกราย ที่จะทำการใส่แร่แบบ Low dose rate (LDR) ก่อนทำการใส่เครื่องมือใส่แร่ จะทำ spinal block ให้  แต่ในบางสถาบันให้ General anasthesia หรือบางแห่งไม่ให้การวางยาสลบชนิดใด ๆ เลย เพียงแต่ให้ ยาแก้ปวดและยาคลายกังวลเท่านั้น            แนวนโยบายในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกด้วยรังสีรักษา ของสาขารังสีรักษา โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์  มีดังนี้คือ (ตารางที่ 6)

 ตารางที่ 6   Policy of Radiotherapy for Cervical carcinoma at Chulalongkorn  Hospital

     Stage

Whole pelvic XRT        (Gy)

 Brachytherapy   (hr) Ra-226

    Total dose  Point A  (Gy)

    Total dose    Point B (Gy)

CIS

           -

    72 x 1 F

      36 - 40

          -

IA

           -

    48 x 2 F

      40 - 50

          -

IB (< 2 cm)

           -

    72 x 2 F

      70 - 75

         50

IB+IIA (>2 cm)

          20

    48 + 72

      80 - 85

         55

IIB

          30

    54 x 2 F

      84 - 85

         60

IIIA-IIIB

          40

    48 x 2 F

      85 - 90

      65 - 70

 

or        50

    72 x 1 F

      86 - 90

      65 - 70

 

Summary

แม้ว่าการรักษาและควบคุมโรคมะเร็งปากมดลูกในช่วง 20 ปีเศษที่ผ่านมา จะดีขึ้นตามลำดับก็ตาม แต่มะเร็งปากมดลูกก็ยังคงเป็นปัญหาสำคัญอันดับหนึ่งของผู้ป่วยมะเร็งในประเทศไทย โดยเฉพาะใน
ประชากรกลุ่มที่ยังมีความเป็นอยู่ที่ยากจน รังสีรักษาเป็นที่ยอมรับกันโดยทั่ว ๆ ไป แล้วว่าสามารถใช้ได้กับผู้ป่วยที่เป็น invasive carcinoma ทุกราย  สามารถควบคุมโรคในอุ้งเชิงกรานได้ 92%-98% ในโรค
ระยะที่ 175%-85% ในโรคระยะที่ 2ประมาณ 30%-50% ในโรคระยะที่ 3   และมีอัตรารอดชีวิตหลังการรักษาที่ 5 ปี  90% ในระยะที่ 1 แต่ในระยะที่ IV จะมีอัตรารอดชีวิตเพียง 10-15% เท่านั้น
ดังนั้นการตรวจเช็คหามะเร็งในระยะเริ่มแรกจึงมีความจำเป็นและสำคัญยิ่ง

ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงจากการรักษาด้วยรังสีต้องควบคุมให้ไม่เกิน 5-10% แต่จากรายงานต่าง ๆ พบเฉลี่ยประมาณ 3% เท่านั้น

 

สาขารังสีรักษาและมะเร็งวิทยา ฝ่ายรังสีวิทยา โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ 1873 ถนนพระราม4 ปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330
WEBMASTER CHULACANCER@YAHOO.COM

จำนวนคนเข้าใช้งาน

5 2 3 3 2 4 0

ข้อมูลในเว็บ chulacancer.net นี้เป็นข้อมูลเชิงวิชาการ การนำไปใช้รักษาผู้ป่วยแต่ละรายอาจมีความแตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย สาขารังสีรักษา
และมะเร็งวิทยาคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย จะไม่รับผิดชอบต่อผลที่เกิดขึ้นจากการปฏิบัติตามข้อมูลนี้ กรุณาปรึกษาแพทย์