การรักษาด้วยรังสี (Radiation Treatment)

รังสีรักษาถือเป็นการรักษาหลักสำหรับมะเร็งหลังโพรงจมูกในทุกระยะของโรค ดังได้กล่าวแล้วว่า 70% - 90 % ในผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกจะมีการแพร่กระจายของโรคสู่ต่อมน้ำเหลืองที่คอ ข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้ง 2 ข้าง ดังนั้นการให้การรักษาด้วยรังสี จึงต้องครอบคลุมทั้งมะเร็งปฐมภูมิ และต่อมน้ำเหลืองที่คอทั้งหมด^22-24
ก่อนที่จะให้การรักษาด้วยรังสี รังสีรักษาแพทย์ที่จะให้การรักษาผู้ป่วยจะต้องทำการตรวจร่างกายผู้ป่วยอย่างละเอียด เพื่อให้ทราบตำแหน่งของความผิดปกติของมะเร็งปฐมภูมิว่าอยู่ที่ผนังด้านใดของ nasopharynx ต้องรู้ว่ามีการลุกลามของมะเร็งปฐมภูมิออกไปทางทิศทางใดบ้าง เนื่องจากมะเร็งหลังโพรงจมูกจะสามารถลุกลามมาทางด้านหน้าสู่ nasal fossa และ ethmoid sinus ถ้าลุกลามมาทางด้านล่างเข้าสู่ oropharynx , soft และ hard palate การลุกลามทางด้านบนจะทำลาย base of skull และมี involvement ของเส้นประสาทสมองเส้นที่ 3-6 ได้ หรือถ้าลุกลามไปทางด้านหลังก็จะเข้าสู่ retropharyngeal space เป็นต้น เหตุที่ต้องทราบทิศทางการลุกลามของโรคก็เพื่อความถูกต้องแม่นยำและรัดกุมในการวางแผนการรักษาด้วยรังสี โดยอาศัยการตรวจร่างกาย การตรวจด้วย direct endoscopy, ภาพจาก x-ray และการตรวจด้วย Computer tomography (CT scan) หรือ Magnetic resonance imaging (MRI) เป็นต้น
นอกจากนี้ ก่อนจะให้การรักษาด้วยรังสีในผู้ป่วยเหล่านี้ จะต้องให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจรักษาสุขภาพทาง ช่องปากและฟันให้อยู่ในสภาพที่ดีโดยทันตแพทย์เสียก่อน เพื่อลดปัญหาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดตามมาภายหลังจากการรักษา เช่น soft tissue necrosis, osteoradionecrosis เป็นต้น

เทคนิคทางรังสีรักษา
ขอบเขตของลำรังสีที่ใช้ในการรักษา จะต้องครอบคลุมตำแหน่งของมะเร็งปฐมภูมิ (Nasopharynx)
และทิศทางการลุกลามเฉพาะที่ของโรค (local tumor extension) ตลอดจนต่อมน้ำเหลืองที่คอทั้งหมด (entire
lymphatic drainage of the neck) ในการให้การรักษาด้วยรังสีนอกจากการฉายรังสีไปยังตำแหน่งของตัวมะเร็ง
แล้วยังต้องเผื่อขอบเขตเพื่อครอบคลุมตำแหน่งใกล้เคียงซึ่งอาจจะมี microscopic disease เอาไว้ด้วย ดังนั้นในส่วน
ขอบด้านบนของลำรังสีจะต้องครอบคลุมรวมเอาส่วนของ base of skull, floor of middle cranial fossa,
posterior half ของ nasal fossa และ orbit, sphenoidal และ posterior ethmoidal sinuses, ก้านสมองบางส่วน
(brain stem), optic chiasma และต่อมใต้สมอง (pituitary gland)
- 9 -

การจัดท่าผู้ป่วย
ให้ผู้ป่วยนอนหงายในแนวราบ (supine) และเงยหน้าขึ้นเพื่อจะได้ไม่ต้องให้รังสีฉายถูกบริเวณคาง แต่พยายามให้แนวของไขสันหลังส่วนคออยู่ในแนวตรง อาจจะใช้ลวดวางล้อมรอบต่อมน้ำเหลืองที่โต ในขณะที่ทำ
การวางแผนด้วยเครื่องเอกซเรย์ (simulator) เพื่อให้แน่ใจว่าครอบคลุมต่อมน้ำเหลืองที่ผิดปกติได้ทั้งหมด ขีดเส้นขอบเขตของลำรังสีทั้ง 4 ด้านและจุดศูนย์กลางของลำรังสีนั้นบนตัวคนไข้ นอกจากนั้นอาจจะวางลวดเพื่อกำหนดตำแหน่งที่ไม่จำเป็นต้องถูกรังสี เช่น posterior cranial fossa และ oral cavity เป็นต้น แล้วทำเอกซเรย์ของ simulation ไว้
ในปัจจุบันนี้ เรานิยมทำหน้ากาก (cast or shell) ซึ่งเป็นวัสดุพลาสติกในบริเวณที่ต้องการฉายรังสี ทำให้ไม่จำเป็นต้องมีแนวเส้นของลำรังสีบนใบหน้าของผู้ป่วย ไม่ต้องห่วงเส้นลบเลือนหรือเลอะเทอะเปรอะเปื้อนอีกต่อไป ผู้ป่วยสามารถไปประกอบการงานที่ทำประจำได้โดยไม่ต้องกังวลหรืออับอาย และนอกจากนี้การใส่หน้ากากขณะฉายรังสี ยังทำให้ได้ตำแหน่งที่ถูกต้อง เนื่องจากไม่มีการขยับเขยื้อนใบหน้าขณะทำการรักษา

Radiation dose
ปริมาณรังสีที่ใช้ แบ่งออกเป็น 2 ระยะ
- ระยะแรก เป็นปริมาณรังสีที่ฉายครอบคลุมบริเวณมะเร็งปฐมภูมิและต่อมน้ำเหลืองที่บริเวณคอทั้งหมด ตลอดจนบริเวณที่อาจมีเซลล์มะเร็งที่เป็น microscopic disease (ดังรูปที่ 4)















- 10 -

ปริมาณรังสีที่ใช้ในระยะนี้ 45-50 Gy ในระยะเวลา 5-5 ฝ สัปดาห์ ซึ่งเป็นปริมาณรังสีในขนาดที่
สามารถควบคุม microscopic disease ได้ดี และไม่สูงเกินกว่าเนื้อเยื่อปกติ เช่น ไขสันหลัง, base of brain, temporal lobe, middle ear ที่จะทนทานต่อรังสีได้
- ระยะที่สอง จะลดขนาดของบริเวณที่จะฉายรังสีให้แคบลงครอบคลุมเฉพาะมะเร็งปฐมภูมิ และต่อมน้ำเหลืองที่โตหรือมีการลุกลามและการแพร่กระจายของโรค โดยหลีกเลี่ยงอวัยวะปกติที่สำคัญไม่ให้ถูกรังสีมากเกินกว่าที่จะทนได้ (ไขสันหลังและ base of brain) ดังรูปที่ 5

รูปที่ 5 Dose distribution to nasopharynx from an anterior and t wo lateral fields, sc = spinal cord.

ปริมาณรังสีที่ใช้ในระยะนี้ 20-25 Gy ในระยะเวลา 2-3 สัปดาห์ เป็นปริมาณรังสีรวมทั้งสิ้น 65-70 Gy
ในระยะเวลา 7 - 7 ฝ สัปดาห์
นอกจากนี้ในบางสถาบันพิจารณาใช้ intracavitary nasopharyngeal brachytherapy²⁵ ซึ่งเป็นการให้ปริมาณรังสีเพิ่มเติมเฉพาะที่บริเวณ nasopharynx เท่านั้น ทำให้ได้ปริมาณรังสีที่สูงขึ้นโดยไม่มีผลกระทบต่อเนื้อเยื่อปกติโดยรอบ สามารถควบคุมโรคเฉพาะที่ nasopharynx ได้ดีขึ้น²⁶ เหมาะสำหรับโรคมะเร็งที่เป็น T1 T2 และ T3 ส่วน T4 ซึ่งมีการลุกลามของโรคสู่ base of skull แล้วจะไม่ได้ผลดี เนื่องจากโรคลุกลามออกไปไกล
เกินกว่าที่จะได้ประโยชน์จาก brachytherapy (รูปที่ 6)


- 11 -






















Radiotherapy Results
โดยทั่วไปอัตราการรอดชีวิต 5 ปี (5 year over all survival) หลังรักษาด้วยการฉายรังสีอย่างเดียว จะอยู่ระหว่าง 30% -50% และมีอัตราการปลอดโรค (disease-free survival) ประมาณ 35% ^4,22-24,27 ทั้งนี้ขึ้นกับการลุกลามของมะเร็งปฐมภูมิ (T-stage) และการแพร่กระจายสู่ต่อมน้ำเหลือง (N-stage) นอกจากนั้นยังขึ้นกับชนิด
ของเซลล์ อายุและเพศของผู้ป่วย
สำหรับผู้ป่วยที่อยู่ในระยะ T1 T2 No จะมีอัตรารอดชีวิต 5 ปีหลังรักษาด้วยรังสี 50%-70% ส่วนผู้ป่วยที่
เป็น T4 lesion คือมี base of skull และ cranial nerve involvement จะมีอัตรารอดชีวิต 5 ปี หลังรักษาด้วยรังสีประมาณ 25%
ส่วนผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของโรคสู่ต่อมน้ำเหลืองที่คอ จะมีอัตรารอดชีวิต 5 ปี หลังรักษา 42% เทียบกับ 60% ในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่พบว่ามีการลุกลามสู่ต่อมน้ำเหลือง
- 12 -

การกำเริบของโรคเฉพาะที่ของผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกเกิดขึ้นได้บ่อย ในช่วง 3 ปีแรกหลังการรักษา
แต่อาจเกิดขึ้นได้หลังรักษาเกินกว่า 5 ปี แล้วก็ตาม การกำเริบของโรคเฉพาะที่สัมพันธ์กับปริมาณของรังสีที่ใช้ และเกิดขึ้นได้ประมาณ 15% - 54%^{4, 28,29}ของผู้ป่วย ส่วนการแพร่กระจายของโรคทางกระแสโลหิต พบได้ 20% - 35%.^{4, 29}
สำหรับผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกที่รักษาด้วยรังสีรักษาอย่างเดียวในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์⁴ พบว่ามีอัตรารอดชีวิตที่ 3 ปีหลังการรักษาในผู้ป่วยระยะที่ T1 T2 No เท่ากับ 81% ส่วนระยะที่ 3 และ 4 เท่ากับ 50%
แต่เมื่อดูอัตราการรอดชีวิตในกลุ่มที่มีการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง (N1-3) เทียบกับกลุ่มที่ไม่มีการแพร่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลือง (No) จะเท่ากับ 39.1% และ 79.4% ตามลำดับ ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ พบมีการกำเริบของโรค
เฉพาะที่ 19% การกำเริบในต่อมน้ำเหลือง 17.4% และมีการแพร่กระจายของโรคไปทางกระแสเลือด 26.6%
ตำแหน่งที่มีการแพร่กระจายไปบ่อยคือ กระดูก, ปอด และตับ

ภาวะแทรกซ้อนของการรักษาด้วยรังสี (Radiation Complication)
โดยทั่วไปแบ่งภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยรังสีออกเป็น 2 ระยะ คือ
1. ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน (acute reaction)
เป็นภาวะที่เกิดขึ้นได้ตั้งแต่เริ่มต้นการรักษาด้วยรังสี จนถึงระยะเวลา 6 เดือนแรกหลังรักษา
1.1 ต่อมน้ำลาย (salivary gland) เมื่อฉายแสงได้ประมาณ 10-20 Gy จะเริ่มมีการผลิตน้ำลายลดลงทำให้รู้สึกปากแห้ง ถ้าต่อมน้ำลายได้รับรังสีมากกว่า 50 Gy จะมีน้ำลายเหลือไม่ถึง 20% ของปริมาณน้ำลายปกติและถ้าปริมาณรังสี 65-70 Gy จะมีผลทำให้ต่อมน้ำลายหยุดการผลิตน้ำลายเป็นเวลา 1-6 เดือน หลังจากนั้นอาจมีการฟื้นตัวในการทำงานของต่อมน้ำลายมาได้บางส่วนอย่างช้า ๆ
1.2 ต่อมรับรส (taste bud) การรับรู้ของรสชาติอาหารอาจจะเสียไป หลังจากฉายรังสีได้ 20-30 Gy
หลังจากหยุดการฉายรังสี การรับรู้รสชาติต่าง ๆ จะค่อย ๆ ฟื้นกลับมาได้ภายใน 2-4 เดือน ทั้งนี้ขึ้นกับปริมาณของรังสีที่ให้
1.3 Radiation induced mucositis รังสีปริมาณตั้งแต่ 20Gy จะเริ่มก่อให้เกิดมีแผลถลอกบริเวณเยื่อบุ
ผิวในช่องปากได้ และจะมีปฏิกริยาเต็มที่เมื่อได้ปริมาณรังสี 40-50 Gy แต่หลังจากนั้นปฏิกริยาจะคงที่ เนื่องจากเริ่มมีการซ่อมแซมของเยื่อบุผิวในช่องปาก หลังหยุดการฉายรังสี 2-4 สัปดาห์ ปฏิกริยาเหล่านี้จะฟื้นสู่สภาวะปกติ
1.4 ผิวหนังบริเวณหน้าและคอ รังสีปริมาณตั้งแต่ 40-50 Gy ขึ้นไปจะก่อให้มีปฏิกริยาที่ผิวหนังภายนอกได้ เช่น ทำให้มีผิวหนังสีดำคล้ำขึ้น ถ้าเป็นมากขึ้นก็จะเกิดเป็นแผลถลอกแดง หรืออาจมีเนื้อเน่าเปื่อยได้
(skin erythema และ Necrosis) ขึ้นกับปริมาณรังสีที่ให้


- 13 -

2. ภาวะแทรกซ้อนระยะเรื้อรัง (late complication)
เป็นภาวะที่เกิดขึ้นหลังให้การรักษาด้วยรังสีแล้วตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไป ได้แก่
2.1 ปากแห้ง (xerostomia) เนื่องจากปริมาณรังสีตั้งแต่ 50 Gy ขึ้นไป จะทำให้ต่อมน้ำลายผลิตน้ำลายน้อยลงอย่างมาก คนไข้จะรู้สึกปากแห้งและคอแห้งตลอดเวลา เวลารับประทานอาหารรู้สึกฝืดคอ ต้องมีน้ำหรือ
น้ำแกงช่วยจึงจะทำให้กลืนอาหารได้สดวก บางครั้งแพทย์อาจแนะนำให้ใช้น้ำลายเทียม (artificial saliva) ช่วย
2.2 ฟันผุ (Dental caries) ผู้ป่วยที่ได้รับการฉายรังสีในช่องปาก ถ้าไม่ได้รับการดูแลสุขภาพฟันที่ดี
มักจะเกิดมีปัญหาเรื่องฟันผุที่รุนแรงขึ้นเสมอ เนื่องจากผลของน้ำลายแห้งไป ทำให้ความเป็นกรดด่างในช่องปากเปลี่ยนแปลงไป มีผลต่อการเกิดฟันผุได้ง่าย การป้องกันก็คือ การดูแลสุขภาพในช่องปากและฟันอย่างสม่ำเสมอ การใช้ฟลูออไรด์ (fluoride) เคลือบฟันเป็นประจำ แปรงฟันหลังอาหารทุกมื้อเป็นต้น
2.3 Trismus เป็นผลเนื่องจากรังสีที่อาจมีผลต่อ pterygoid muscle ทำให้เกิดมี fibrosis ขึ้น มีผลทำให้ temporomandibular joint แข็งตัว อ้าปากได้ไม่เต็มที่ ดังนั้นต้องฝึกฝนอ้าปากให้กว้างเป็นประจำทุกเช้า-เย็น
2.4 Neurological sequelae เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงมากถ้าหากเกิดขึ้นกับคนไข้ เนื่องจากมีผลแทรกซ้อนถึงชีวิตได้ เป็นผลสืบเนื่องจากผลของรังสีต่อไขสันหลังส่วนคอ (cervical spinal cord) ปริมาณรังสีต่อไขสันหลังต้องไม่ให้เกิน 50 Gy เพื่อป้องกันการเกิด spinal cord damage
2.5 Radiation ulceration of soft tissue and osteoradionecrosis
เกิดขึ้นเนื่องจากการให้ปริมาณรังสีมากเกินไป หรือเนื่องจากเป็นมะเร็งที่มีการลุกลามมาก ทำให้การไหลเวียนของเลือดน้อยลงมีผลทำให้เลือดและอาหารมาเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ ทำให้เนื้อเยื่อปกติเสื่อมแลกะเป็นแผลเน่าเปื่อยตามมา หรือเมื่อเนื้อเยื่อเหล่านี้เกิดกการกระทบกระเทือน เกิดมีแผลและติดเชื้อ ทำให้มีการสมานของแผลเสียไป
2.6 Disorders of the hypothalamic pituitary axis ส่วนใหญ่คนไข้มักจะไม่มีอาการแสดงที่ผิดปกติ
อะไร เว้นแต่เจาะตรวจเช็คฮอร์โมนชนิดต่าง ๆ ในเลือด พบว่ามีระดับต่ำลงผิดปกติ ในผู้ป่วยหญิงบางรายอาจมีประจำเดือนมาผิดปกติ บางรายอาจมีอาการของ hypothyroidism ได้ เนื่องจากฉายรังสีทั้งที่ต่อมไธรอยด์ และต่อมใต้สมอง เป็นต้น
2.7 Radiation induced malignancies ซึ่งส่วนใหญ่ที่พบมักจะเป็น osteosarcoma

Repeat Irradiation of Recurrent Carcinoma of the Nasopharynx
ผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกที่มีการกำเริบของโรคเฉพาะที่บริเวณ nasopharynx หลังจากที่ได้รับการฉายรังสีมาแล้ว อาจจะได้รับประโยชน์จากการฉายรังสีซ้ำเป็นครั้งที่สองได้ แต่จะต้องใช้ความระมัดระวังอย่างมากในการกำหนดขอบเขตของลำรังสีอย่างรัดกุมที่สุด เพื่อไม่ให้ถูกเนื้อเยื่อปกติโดยไม่จำเป็น ทั้งนี้เนื่องจากอาจเกิดอัตราเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาที่สูงได้

- 14 -

โดยทั่วไปนิยมใช้การฉายรังสีจากภายนอก (external beam radiation) ร่วมกับการใช้ intracavitary
nasopharyngeal brachytherapy สำหรับ small localized recurrent lesion (Tl, T2) และใช้ External beam
radiation อย่างเดียวสำหรับ recurrent T4 lesion
ผลการรักษาสำหรับ recurrent lesions ที่เป็น Tl, T2 เมื่อให้ repeat high dose radiation จะมีอัตราการรอดชีวิตหลังรักษา 5 ปี ประมาณ 40%²⁶ ส่วน T3, T4 recurrent lesion จะมีอัตราการรอดชีวิตหลังรักษาซ้ำประมาณ 15%
นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยซึ่งมีการกำเริบของโรคเฉพาะที่หลังการรักษาด้วยรังสีครั้งแรกแล้วเกินกว่า
24 เดือน จะมีอัตราการรอดชีวิตหลังรักษาซ้ำด้วยรังสีมากกว่าผู้ป่วยที่มีโรคกำเริบภายใน 24 เดือนแรก ซึ่งมีอัตรารอดชีวิต 66% และ 13% ตามลำดับ
ส่วนการกำเริบของมะเร็งหลังโพรงจมูกที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอนั้น วิธีการรักษาที่ดีที่สุดคือการทำ
ผ่าตัด (neck dissection)

Twice-Daily Radiation Therapy for Carcinoma of the Nasopharynx
เนื่องจากการรักษาด้วยรังสีแบบมาตรฐานทั่วไปที่เป็น conventional daily fractionation treatment (1.8-
2 Gy/F, 5F/wk) นั้น พบว่ามีปัญหาเรื่องการกำเริบของโรคเฉพาะที่ในอัตราที่สูง 30% - 50%^4,22-24,27 จากการศึกษาทางรังสีชีววิทยา (radiobiology) พบว่าการฉายรังสีครั้งละ 1.1 - 1.2 Gy ต่อครั้ง วันละ 2 ครั้ง ระยะเวลาห่างกันอย่างน้อย 6 ชั่วโมง จะทำให้สามารถควบคุมโรคเฉพาะที่ได้สูงขึ้น เนื่องจากสามารถให้ปริมาณรังสีรวมทั้งหมดสูงขึ้น โดยที่ไม่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังที่รุนแรงมากขึ้น แต่อาจจะมีปฏิกริยาแทรกซ้อนในระยะเฉียบพลันรุนแรงขึ้นได้ อย่างไรก็ตามปฏิกริยาระยะเฉียบพลันเหล่านี้จะกลับคืนสู่ภาวะปกติได้หลังหยุดการรักษาด้วยรังสีภายใน 2-4 สัปดาห์