รังสีรักษา (Radiotherapy)

ความสำเร็จของการรักษามะเร็งเต้านม จะต้องสามารถควบคุมโรคเฉพาะที่และป้องกันหรือลดการแพร่กระจายของโรคให้เกิดขึ้นน้อยที่สุด ในส่วนของการควบคุมโรค

เฉพาะที่นั้น การใช้ยาเคมีบำบัดหรือฮอร์โมนบำบัดเพียงอย่างเดียว จะไม่สามารถให้การควบคุมโรคเฉพาะที่ได้ดีเพียงพอโดยปราศจากการใช้การผ่าตัดและ/หรือรังสีรักษา^27,50-52 ถึงแม้ว่าจะมีความพยายามในการทำผ่าตัดแบบถอนรากถอนโคนของเนื้อเยื่อ เต้านมและต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงก็ตาม ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมกลุ่มหนึ่งก็ยังคงมีการกำเริบของโรคขึ้นที่บริเวณ chest wall และ regional lymph nodes⁵³

การกำเริบของโรคเฉพาะที่ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านม จะก่อให้เกิดผลแทรกซ้อน ต่าง ๆ เช่น เป็นแผลมีเลือดออก เกิดการติดเชื้อ มีอาการปวด และแขนบวม Brachial plexus compression อันจะเป็นการบั่นทอนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย และจะเป็นแหล่งของการเกิดการแพร่กระจายของโรคต่อไป⁶⁸ จากการศึกษาของ Bonadonna⁵¹ และ Fowble²⁶ (ECOG study) พบว่าอุบัติการของการกำเริบของโรคเฉพาะที่ขึ้นกับขนาดของมะเร็ง(primary tumor) และจำนวนต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ที่มีการกระจายของโรค (ตาราง ที่ 3)

นอกจากนี้ จากการศึกษาของ Fowble²⁶ (ECOG 1988) พบว่า ตำแหน่งของการเกิด locoregional recurrence หลังทำ MRM เป็นดังนี้

chest wall 53%

supraclavicular nodes 23%

axilla 11%

infraclavicular 1%

internal mammary 1%

multiple sites 11%

จุดประสงค์ของการฉายรังสีหลังผ่าตัด ก็เพื่อทำลาย microscopic disease ที่อาจหลงเหลืออยู่ที่บริเวณ chest wall และ peripheral lymphatics ในการศึกษาของ NSABP B-04⁵⁴, Wallgren⁵⁵, Rutgvist⁵⁶, Overgaard⁵⁷ ทำให้เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปแล้วว่าการใช้รังสีรักษาร่วมด้วย สามารถลดอุบัติการเกิด locoregional recurrence ลงได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

ปัจจุบันนี้การพิจารณา postoperative chest wall irradiation หลังจากการทำ MRM แล้ว ไม่ได้ใช้เป็น routine ทุกราย แต่จะเลือกให้เฉพาะในรายที่เป็น high risk (มี local-regional recurrence มากกว่า 15% หรือ 20%) เท่านั้น คือ ในกรณีต่อไปนี้

• tumor size > 5 cm (T₃) and T₄ lesion
• axillary nodes positive ³ 4 nodes
• vascular-lymphatic space invasion
• skin or muscle invasion
• evidence of residual tumor

ส่วนการฉายรังสีที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ ถ้าหากว่าได้ทำ adequate axillary dissection คือ level I และ II แล้ว ไม่มีความจำเป็นต้องฉายรังสีที่บริเวณ axilla ร่วมด้วย เนื่องจากโอกาสที่จะมีการกำเริบของโรคบริเวณรักแร้ จะเกิดขึ้นเพียง 2-4.5% เท่านั้น^42,58 แต่ถ้าพบว่ามี gross residual disease, massive axillary infiltration หรือพบว่ามีมะเร็งลุกลามทะลุผ่าน capsule ของ node เข้าไปยัง axillary fat อาจต้องพิจารณาฉายรังสีบริเวณรักแร้ร่วมด้วย⁵⁹ นอกจากนี้พบว่าการผ่าตัด full axillary dissection (level III) จะเกิดแขนบวมได้ประมาณ 10% และถ้าหากให้การฉายรังสีบริเวณรักแร้ร่วมด้วยโดยไม่จำเป็น จะทำให้เกิดภาวะแขนบวมสูงถึง 40%^60-62

ในกรณีของก้อนมะเร็งที่อยู่ inner quadrant และมี axillary nodes metastasis การพิจารณาฉายรังสีบริเวณ internal mammary nodes ยังเป็นที่โต้เถียงกันอยู่ เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลที่ให้การสนับสนุน แม้ข้อมูลจาก Handley¹² พบว่า ผู้ป่วยกลุ่มนี้ เมื่อทำ biopsy จะพบ internal mammary nodes metastasis ประมาณ 50% ก็ตาม แต่อุบัติการของการกำเริบของโรคที่ตำแหน่งนี้ในทางคลีนิกเกิดขึ้นน้อยมาก (น้อยกว่า 10%)

ปัจจุบันนี้ การทำผ่าตัดแบบสงวนเต้านมเริ่มเป็นที่นิยมมากขึ้น โดยเฉพาะมะเร็งเต้านมในระยะเริ่มแรก stage I-II แต่การทำผ่าตัดด้วยวิธีนี้อย่างเดียวจะมี locoregional recurrence สูงถึง 35-40% มีการศึกษาต่าง ๆ ^42,63,64 มากมายโดยเฉพาะการศึกษาของ NSABP B-06⁴² พบว่า การทำ breast conservation surgery แล้วตามด้วยการฉายรังสีที่เต้านม จะได้ผลทั้งการควบคุมโรค และอัตรารอดชีวิตเท่ากับการทำ mastectomy

อย่างไรก็ตามมีข้อห้ามในการทำ breast conservation surgery ดังนี้

• multicentric breast malignancies
• diffuse microcalcifications detected by mammography
• an unacceptable cosmetic result (large tumor relative to breast size)
• collagen vascular disease

รังสีรักษา นอกจากใช้เป็น postoperative irradiation ในผู้ป่วยที่เป็น high risk ต่อการเกิด local-regional recurrence และร่วมกับการทำผ่าตัดแบบ breast conservation surgery ดังกล่าวแล้ว รังสีรักษายังสามารถพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่เป็น locally advanced และ inoperable breast cancer ได้ ^65-67 เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี จึงมักจะต้องใช้ combination chemotherapy ร่วมด้วย ในรายที่เป็น inoperable tumors การใช้รังสีรักษาจะทำให้มี locoregional control ได้ดีขึ้น แต่ปริมาณรังสีที่ให้อาจต้องสูงถึง 70 Gy ในบางครั้งการใช้ปริมาณรังสี 50 Gy อาจเปลี่ยนสภาพจาก inoperable tumors มาเป็น operable ได้

แต่ถ้าพบก้อนมะเร็งที่เต้านม หรือ chest wall ร่วมกับการแพร่กระจายของโรค อาจพิจารณาให้การรักษาแบบบรรเทาอาการ (palliative treatment) ก็พอ โดยการฉายรังสี 20 Gy/5 fractions หรือ 30 Gy/10 fractions ที่ chest wall, breast และหรือ peripheral lymphatic system ทั้งนี้ขึ้นกับการลุกลามของโรค

สรุป ข้อบ่งชี้ของการใช้รังสีรักษาในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม มีดังต่อไปนี้คือ

1. หลังการทำผ่าตัดแบบสงวนเต้านม (breast conservation surgery)
2. ในผู้ป่วยที่เป็น high risk หลังการทำ MRM
3. Preoperative irradiation ในกรณีที่เป็น borderline inoperable ที่วางแผนจะให้การผ่าตัดต่อไป
4. ในกรณีที่เป็น locally advanced หรือ inflammatory carcinoma แต่ยังไม่พบว่ามี distant disease ก็สามารถพิจารณาฉายรังสีบริเวณ chest wall, breast และ regional lymph nodes ร่วมกับการใช้ systemic therapy
5. ใช้เป็น palliative irradiation ในกรณีที่เป็น chest wall recurrence หรือเกิดมี brain และ bony metastasis เป็นต้น

ในสมัยก่อน เครื่องมือทางรังสีรักษาที่ใช้ยังไม่ก้าวหน้า และไม่มีวิวัฒนาการทางด้านการวางแผนการรักษาอย่างรัดกุมเหมือนปัจจุบัน เครื่องมือที่ใช้มักเป็น low energy radiation (orthovoltage), นอกจากนี้ปริมาณรังสีที่ใช้ total dose, dose per fraction และ target volume ที่รักษายังไม่มาตรฐานเพียงพอ เนื่องจากยังไม่ทราบประวัติธรรมชาติของโรคที่แน่ชัดเหมือนเช่นปัจจุบัน ทำให้การรักษาด้วยรังสีที่ผ่านมาในอดีตยังได้ผลไม่เป็นที่น่าพอใจและเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ^69-71 เช่น

• แขนบวม ซึ่งพบได้บ่อยที่สุด
• brachial plexus neuropathy
• soft tissue necrosis และ bone fracture
• radiation pneumonitis
• injury ต่อหัวใจ โดยเฉพาะการฉาย internal mammary nodes ทางด้านซ้าย พบว่ามีผลต่อการทำลาย left anterior descending artery มากที่สุด
• sarcoma of soft tissue และ bone
• ทำให้เกิด contralateral breast cancer

แต่ในปัจจุบัน ความรู้ความเข้าใจในประวัติธรรมชาติของมะเร็งเต้านม ตลอดจนการใช้เครื่องมือและเทคนิคทางรังสีรักษาสมัยใหม่ ทำให้สามารถวางแผนการรักษาได้อย่างรัดกุมและถูกต้อง โดยให้ปริมาณรังสีที่สูงเพียงพอที่จะทำลายเซลล์มะเร็งเฉพาะบริเวณที่มีอุบัติการกำเริบของโรคสูง ในขณะที่หลีกเลี่ยงให้ครอบคลุมเนื้อเยื่อปกติให้น้อยที่สุด ทำให้สามารถควบคุมโรคได้ดี และก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนน้อย⁷⁰ เครื่องมือที่ทันสมัยในปัจจุบันนี้ควรจะประกอบด้วย simulator, high energy photon (megavoltage machine) และ treatment planning system

ในการฉายรังสีแต่ละบริเวณ ผู้ป่วยควรจะต้องนอนอยู่ในท่าเดิมตลอด ถ้าผู้ป่วยนอนราบ มักจะพบว่าหน้าอกส่วนบนจะราดลง ซึ่งสามารถแก้ไขได้โดยการให้ผู้ป่วยนอนเอาศีรษะและไหล่บนกระดานสามเหลี่ยมรูปลิ่ม (triangular wedge) เพื่อยกศีรษะและหน้าอกส่วนบนให้สูงขึ้น ขนานเป็นแนวราบ (รูปที่ 3) ยกแขนข้างเดียวกับหน้าอกที่จะทำการฉายรังสี กางออกเป็นมุมฉากจับยึดกับเสาที่สามารถจัดระยะและระดับให้คงที่ได้ทุกวัน หรืออาจจะให้สอดมือไว้ใต้ศีรษะของผู้ป่วยเอง ตะแคงหน้าไปด้านตรงข้าม นอกจากนี้อาจจะสอดหมอนข้างไว้ใต้เข่าทั้ง 2 ข้าง ของผู้ป่วย เพื่อจะได้นอนในท่าที่สบาย ไม่เกร็งเกินไป จะได้ไม่มีการขยับเขยื้อนตัวขณะฉายรังสี

โดยทั่วไปการฉายรังสีสามารถเริ่มได้ภายใน 2-4 สัปดาห์ หลังการทำผ่าตัด ส่วนในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ต้องให้ adjuvant chemotherapy ร่วมด้วย มีข้อมูลในปัจจุบันนี้ว่า สามารถให้เคมีบำบัดจนครบ ซึ่งปกติจะใช้ระยะเวลาประมาณ 4-6 เดือน แล้วค่อยให้การฉายรังสีตามในผู้ป่วยที่ไม่มี residual tumor หลังการผ่าตัด^72,73 พบว่าไม่มีความแตกต่างในอุบัติการเกิดโรคกำเริบเฉพาะที่ สำหรับในรายที่ใช้ฮอร์โมนร่วมในการรักษา สามารถเริ่มการฉายรังสีไปพร้อมกันได้

1. เทคนิคการฉายรังสีบริเวณ chest wall หรือ intact breast

การฉาย intact breast กรณีที่ทำ breast conservation surgery ให้ทำการฉายรังสีด้วย medial และ lateral tangential portals โดยครอบคลุม chest wall หรือตัวเต้านมทั้งหมด และพยายามให้ถูกเนื้อปอดให้น้อยที่สุด โดยมีขอบเขตของ field (รูปที่ 4,5) คือ

upper margin :- ขอบบนของ field อยู่ระดับของขอบล่างของ head of clavicle

- ถ้าฉาย supraclavicular field ให้ขอบบนอยู่ที่ระดับ 1^st

หรือ 2^nd intercostal space

Medial margin :- อยู่ที่ midline หรือข้าม midline ไปทางด้านตรงข้าม

ประมาณ 1 ซม.

- ถ้าฉาย internal mammary (IM) field ด้วย medial

Lateral margin :- ปกติใช้ mid axillary line หรือประมาณ 2 ซม. จาก

palpable of breast tissue

Inferior margin :- 1-2 cm ใต้ต่อ infra-mammary fold

บริเวณที่ฉายรังสีควรจะถูก underlying lung tissue ประมาณ 2-3 ซม. เป็นอย่างมาก ในการฉาย tangential portals.

Central lung distance (CLD) is the perpendicular distance from the posterior field edge to the posterior part of the anterior chest wall at the center of the field พบว่าถ้า CLD 1.5 ซม. จะมีเนื้อปอดข้างเดียวกันถูกรังสีประมาณ 6%

CLD 2.5 ซม. จะมีเนื้อปอดข้างเดียวกันถูกรังสีประมาณ 16%

CLD 3.5 ซม. จะมีเนื้อปอดข้างเดียวกันถูกรังสีประมาณ 26%

ดังนั้นถ้า CLD มาก จะมีอุบัติการของ radiation pneumonitis สูงขึ้น⁷⁴

(B) แสดง chest wall, supraclavicular และ internal mammary nodes field radiation (Lichter AS, Fraass BA, Van de Gejin JA: A technique for field matching in breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 9: 263-270, 1983)

nodes field (Bedwinek JM: Treatment of stage I and II adenocarcinoma of the breast by tumor excision and irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 7: 1553, 1981)

ใช้เครื่องโคบอลต์-60 หรือ 6 MV photon ปริมาณรังสี 1.8-2 Gy/day, 5 fractions/week จนครบ 45-50 Gy ในระยะเวลา 5-5 ½ สัปดาห์ ปกติจะทำ contour ที่ midline axis ของลำรังสี โดยมากจะต้องใช้ compensating wedge filters ขนาด 15^o–45^o เพื่อทำให้การกระจายตัวของรังสีเป็นไปอย่างสม่ำเสมอใน treated volume (รูปที่ 6) สำหรับกรณีที่ฉาย whole breast อาจพิจารณา boost ที่ tumor bed เพิ่ม 10-20 Gy โดยใช้ electron beam หรือ interstial implantation (รูปที่ 7) การใส่ surgical clips บริเวณก้อนเนื้อเดิมขณะผ่าตัด และใช้ ultrasound มีประโยชน์ในการช่วยบอกตำแหน่ง และความลึกจาก skin ของ breast ถึง chest wall ได้ ทำให้เลือกพลังงานของ electron ได้ถูกต้อง Electron energy ที่ใช้ส่วนมากอยู่ระหว่าง 8-15 MeV.

(Jane Dobbs, Ann Barrett, Danial Ash: Practical radiotherapy planning, 2^nd ed. London Melbourne Auckland, 1992)

2. Supraclavicular lymph node field (รูปที่ 5 B)

กรณีที่ฉายเฉพาะ apex ของ axilla

Inferior border :- 1^st หรือ 2^nd intercostal space ขนานกับ upper

margin ของ chest wall field

Medial border :- 1 ซม. จาก midline ลากขึ้นไปตามขอบในของ

sternocleidomastoid muscle ถึง thyrocricoid groove

Superior border :- ที่ระดับของ thyroid groove

Lateral border :- vertical line ที่ระดับ lateral edge ของ coracoid

process เป็นการฉายคลุมเฉพาะ axillary apex และ

supraclavicular nodes

แนะนำให้ฉายรังสีทำมุมไปทาง lateral ประมาณ 10-15 องศา เพื่อหลบ trachea,

esophagus, spinal cord ปริมาณรังสีที่ใช้ 4,500-5,000 cGy/25 Fractions/5 wks คิดที่ความลึก 3 ซม. จากผิวหนัง โดยใช้รังสีโคบอลต์-60 หรือ 6 MV photon

ในกรณีที่มี extracapsular และหรือ massive axillary nodes extension หรือไม่ได้ทำ axillary dissection ในภาวะนี้แนะนำให้ฉายรังสีคลุม low axilla ไว้ด้วย โดยสามารถใช้ modify supraclavicular field เป็น supraclavicular-axillary field ดังนี้(รูปที่ 4,5 A)

Superior และ medial border :- อยู่ตำแหน่งเดิม

Inferior border :- อยู่ที่ระดับของ 2^nd intercostal space

Lateral border :- fall off across the skin of axillary fold

(posterior axillary fold) หรือ lateral

aspect ของ humeral head พร้อมทั้ง shield

humeral head

ปริมาณรังสีที่ได้จาก supraclavicular field คิดที่ความลึก 3 ซม. ณ บริเวณของ mid clavicle จะได้ปริมาณรังสีประมาณ 70-80% ที่ mid axilla area (ความลึกของ mid axilla โดยทั่วไปจะประมาณ 5 ซม.) ดังนั้นจะต้องเพิ่มปริมาณรังสีที่ axilla โดยการฉายรังสี posterior axillary field เพิ่มปริมาณรังสีอีก 1,000-1,500 cGy/5-8 fractions

ขอบเขตของ Posterior axillary field คือ (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 แสดง Posterior left axillary field used to supplement the dose at

Medial border :- ขนานไปกับ rib cage ทางด้าน lateral โดยให้ถูกเนื้อปอด

1.5-2 ซม.

Inferior border :- level เดียวกับขอบล่างของ supraclavicular field

Superior Border:- ขนานไปกับขอบของ clavicle

Superolateral border:- ขนานไปกับกระดูก humerus และ shield humeral head

Internal mammary nodes field (รูปที่ 4B, 5B)

จากการศึกษาพบว่าตำแหน่งของ internal mammary nodes แต่ละข้างจะอยู่ห่างจาก midline ประมาณ 1-5 ซม. (แต่ส่วนใหญ่จะห่าง midline ประมาณ 2-3 ซม.) และอยู่ลึกจาก skin ลงไปประมาณ 3-4 ซม.

ในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ในการฉายรังสีที่บริเวณ internal mammary nodes มีขอบเขตดังนี้คือ

Medial border :- อยู่ที่ midline หรือ 1 ซม. ข้าม midline ไปด้านตรงข้าม

Lateral border :- 5-6 ซม. lateral ต่อ midline

Inferior border :- ระดับของ xiphoid

Superior border :- ขนานกับ inferior border ของ supraclavicular field

ปริมาณรังสีที่ใช้ 45-50 Gy/25 fractions/5 wks คิดที่ความลึก 4 ซม. จาก skin เพื่อ spare underlying lung tissue, mediastinum, myocardium และ spinal cord จากการใช้รังสีโคบอลต์-60 หรือ 4-6 MV photon เพียงอย่างเดียว หรือป้องกันไม่ให้ ผิวหนังบริเวณด้านหน้าได้รับปริมาณรังสีมากเกินไปจากการใช้ electron beam เพียงอย่างเดียว (ซึ่งปกตินิยมใช้พลังงาน 12-14 MeV) เพื่อลดปัญหาดังกล่าวข้างต้น จึงแนะนำให้ใช้ photon beam และ electron beam ร่วมกัน โดยใช้สัดส่วนระหว่าง photon beam : electron beam ประมาณ 1 : 2

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการทำผ่าตัด มักจะพบเฉพาะในรายที่ทำผ่าตัดแบบ radical mastectomy โดยจะพบภาวะ arm edema, skin flap necrosis, hematoma รวมทั้งแผลแยกและการติดเชื้อ⁷⁵

ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยจะทนต่อการรักษาด้วยรังสีได้ดี ภาวะแทรกซ้อนระยะเฉียบพลัน จะหายเป็นปกติได้เอง อาการส่วนใหญ่ที่พบคือ การเปลี่ยนแปลงทาง ผิวหนัง เช่น มี erythema, moist desquamation สำหรับภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังที่พบมี breast edema หรือ fibrosis, แขนบวม พบได้ 5-7%^76,77 และมี asymptomatic apical lung fibrosis เป็นต้น ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงเกิดขึ้นได้น้อยกว่า 1% ถ้าใช้ dose/fraction มาตราฐานดังได้กล่าวไว้แล้วข้างต้น ได้แก่ brachial plexopathy, breast necrosis, rib fracture, pneumonitis และ transient pleural effusion

ในด้านของเคมีบำบัด ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันที่พบได้ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน, เม็ดเลือดขาวต่ำ และเกร็ดเลือดต่ำ ซึ่งอาจเป็นสาเหตุของการติดเชื้อ และเลือดออกได้ บางรายอาจมีอาการ mucositis, ผมร่วง เป็นต้น ส่วนภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังที่อาจพบได้ เช่น หัวใจล้มเหลว, การทำงานของไตและปอดเสื่อมลง

ผู้ป่วยจะได้คำแนะนำว่า ไม่ให้ลบรอยเส้นที่ขีดไว้บนผิวหนังออก แต่อาจจะใช้แป้งเด็กหรือแป้งข้าวโพดทาบริเวณรักแร้ เพื่อช่วยในการดูดซับเหงื่อ เมื่อเกิด dry desquamation แนะนำให้ใช้ 1% hydrocortisone cream ทาเพื่อลดภาวะความตึงของ ผิวหนัง แต่ถ้ามีภาวะ moist desquamation อาจต้องให้หยุดฉายรังสีชั่วคราว และใช้ prednisil cream หรือ garamycin cream ทาจนแผลแห้ง

ช่วงระหว่างการให้การรักษาด้วยรังสี ให้หลีกเลี่ยงการสวมใส่เสื้อผ้าที่กระชับหรือรัดแน่น เพื่อป้องกันการเสียดสีกับผิวหนังบริเวณที่ฉายรังสี เนื่องจากจะทำให้ผิวหนังเป็นแผลถลอกได้ง่าย แนะนำให้สวมใส่เสื้อผ้าหลวม ๆ ที่ทำจากผ้าฝ้าย