มะเร็งเต้านมเป็นมากเฉพาะที่ (Locally Advanced Breast Cancer, LABC)

นิยามของ LABC ค่อนข้างจะหลากหลายแล้วแต่ละสถาบัน แต่ในที่นี้จะหมายถึงโรคในระยะ (UICC) ที่ III และ IV (กระจายไปเฉพาะต่อมน้ำเหลืองไหปลาร้า) และยกเว้น inflammatory breast cancer ซึ่งจะกล่าวในบทต่อไป

เป็นที่ทราบกันดีแล้วว่าผู้ป่วย LABC ส่วนใหญ่มักมีมะเร็งกระจายเข้ากระแสเลือดแล้วตั้งแต่ก่อนรักษา โอกาสที่จะรักษาให้หายขาดนั้นอาจจะไม่มาก แต่โดยทั่วไปพบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้อยู่ได้นานพอสมควร ดังนั้นจุดมุ่งหมายของการรักษาผู้ป่วย LABC นอกจากจะหวังผลให้หายแล้ว ในกลุ่มที่ไม่มีโอกาสหายนั้นควรพยายามรักษาเพื่อให้มีระยะปลอดโรคนานที่สุด โดยเฉพาะการควบคุมโรคเฉพาะที่ (local control, LC) มีคุณภาพชีวิตดีที่สุด และมีภาวะแทรกซ้อนจากรักษาน้อยที่สุด

การรักษาด้วยรังสีอย่างเดียวในผู้ป่วยที่ผ่าตัดไม่ได้นั้น ได้ LC ประมาณ 30% ถึง 70% และ 5-YS 10%-30% 2, 3 การเพิ่ม LC นั้น จำเป็นต้องเพิ่มปริมาณรังสี ซึ่งทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนสูงขึ้น4, 5 ดังนั้นในผู้ป่วยที่ผ่าตัดได้ควรจะได้รับการผ่าตัดร่วมกับการฉายรังสี ซึ่งได้ LC 80%-90% 6, 7, 8, 9, 10, 11 และ 5-YS 33%-50% 6,7, 8, 9, 10, 11 อย่างไรก็ตามถึงแม้จะสามารถเพิ่ม LRC แต่ปัญหาในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ การกระจายไปเข้ากระแสเลือดไปยังอวัยวะอื่น ๆ (distant metastasis, DM) ดังนั้นจึงมีการนำเคมีบำบัดมารักษาร่วม โดยมักจะใช้เคมีบำบัดรักษานำ (induction chemotherapy) หรือรักษาเสริม (adjuvant chemotherapy) โดยทั่ว ๆ ไป เคมีบำบัดจะให้ objective response 70%-90% และมี clinical complete response 16%-50% 12, 13

การใช้เคมีบำบัดรักษานำ (induction chemotherapy) เพื่อหวังผล :-

    1. เพื่อให้การหายจากโรคสูงขึ้น
    2. เพื่อเพิ่มการควบคุมโรคเฉพาะที่
    3. เพื่อทำ breast-conserving surgery

Randomized trials ซึ่งใช้เคมีบำบัดในการรักษาร่วมแสดงไว้ในตารางที่ 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- 11 -

ตารางที่ 1 การใช้เคมีบำบัดในการรักษาร่วม (Randomized Trials Using Chemotherapy in Locally

Advanced Breast Cancer)

Reference No. of Randomization 5-Year Disease-Free 5-Year Overall

Patients Survival (%) Survival (%)

(Median)

Schaake-Koning et al.14 118 RT 14 months 37

RT CMF 26 months 37

AV/CMF RT AV/DMF/tamoxifen 20 months 37

Serrou et al.15 80 Observation 40

RT ± M BCG 40

 CFV 54

(Median)

Derman et al.16 231 Observation 27 months

RT ± M CMF (dose level I) 53 months

 CMF (dose level II) 56 months

Rubens et al.17 363 RT 15 35

RT + endocrine therapy 18 33

RT + CMF 19 33

RT + endocrine therapy + CMF 32 54

(At 3 years) (At 3 years)

Klefstrom et al.18 120 RT 38 57

M VAC ± levamisole 47 72

RT + VAC 87 90

(Median) (Median)

Caceres et al.19 87 RT 11 months 20 months

RT + M 9 months 18 months

RT + CMF 15 months 25 months

Abbreviation: CMF, cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluorouracil; AV, doxorubicin, vincristine; BCG, bacillues Calmette-Guerin; CFV, cyclophosphamide, 5-fluorouracil, vincristine; VAC, incristine, doxorubicin, cyclophosphamide; M. mastectomy; RT, radiation therapy

- 12 -

จากการศึกษาเหล่านี้รวมทั้งการศึกษาอื่น ๆ20, 21, 22, 23 สนับสนุนการผ่าตัดร่วมกับการฉายรังสีเพื่อเพิ่ม LC การใช้เคมีบำบัดร่วมถึงแม้จะไม่พบว่าจะเพิ่มการหายขาดจากโรคอย่างเด่นชัด แต่เมื่อเทียบกับการรักษาเฉพาะที่อย่างเดียว จะเห็นว่าการรักษาโดยใช้เคมีบำบัดร่วม ทำให้อัตราการอยู่รอดสูงขึ้นอย่างเด่นชัด24 ในปัจจุบัน เคมีบำบัดจึงเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาร่วมใน LABC

ตารางที่ 2 แสดงวิธีการการรักษา LABC12

  1. Confirm diagnosis of breast cancer by fine-needle aspiration cytology of the breast. A second fine- needle aspiration is performed for estrogen receptors by immunocytochemical (ERICA) assay.
  2. Rule out systemic metastases with a chest x-ray, bone scan, liver imaging procedure, basic blood chemistries, and blood count.
  3. Initiate systemic Adriamycin-based chemotherapy with CAF, FAC, or AC (Table 3), unless there is a medical contradiction.
  4. Treat to maximal tumor response (three to five cycles).
  5. Evaluate operability:
  1. If the tumor has converted to operable, a modified radical mastectomy is performed. If there is minimal or no residual tumor in the surgical specimen, postoperative radiation is not recommended. If there is gross residual tumor, postoperative radiation is performed.
  2. If the tumor has not converted to operatable, local radiation is initiated.
  1. Completion of systemic chemotherapy: three to five additional cycles of postoperative or postradiation chemotherapy (to a total of eight cycles) are administered.
  2. If the patient is ERICA positive, treatment with long-term tamoxifen is continued after completion of the final cycle of chemotherapy.

เคมีบำบัดที่นิยมใช้ใน LABC แสดงไว้ในตารางที่ 312

 

 

 

 

 

 

- 13 -

ตารางที่ 3 เคมีบำบัดที่นิยมใช้ใน LABC

  1. AC (University of Arizona)

    2. Adriamycin 40 mg/m2 i.v. day 1

    Cyclophosphamide 200 mg/m2 p.o. days 3-6

    Repeat cycle of 21 days.

  2. AC (NSABP)

    3. Adriamycin 60 mg/m2 day 1

    Cyclophosphamide 600 mg/m2 day

    Repeat cycle every 21 days.

  3. CAF (Cancer and Leukemia Grooup B)

    4. Cyclophosphamide 100 mg/m2 p.o. days 1-14

    Adriamycin 25 mg/m2 i.v. days 1 and 8

    5-FU 500 mg/m2 i.v. days 1 and 8

    No treatment days 15-18; repeat cycle every 28 days.

  4. CAF (Southeastern Cancer Study Group)

    5. Adriamycin 50 mg/m2 i.v. day 1

    Cyclophosphamide 500 mg/m2 i.v. day 1

    5-FU 500 mg/m2 i.v. day 1

    Repeat cycle every 3 weeks.

  5. FAC (M.D. Anderson Cancer Center)

5-FU 500 mg/m2 i.v. days 1 and 8

Adriamycin 50 mg/m2 i.v. by continuous infusion over 48 to 96 hours

Cyclophosphamide 500 mg/m2 i.v. on day 1

Repeat cycle every 28 days.

The total cumulative dose of Adriamycin in all regimens should not exceed 450 mg/m2