ในการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วน rectum ที่เป็น locally advanced มักพบปัญหาคือไม่สามารถทำการผ่าตัดมะเร็งออกได้ หรือผ่าตัดมะเร็งออกได้ไม่หมด บางครั้งแม้ทำผ่าตัดออกได้หมด ก็พบว่ามีอัตราการกำเริบของโรคกลับมาใหม่สูง นอกจากนี้ก็ยังมีความเข้าใจที่ไม่ตรงกันของคำว่า “Locally Advanced Rectal Cancer” บางคนให้ความหมายว่า คือ ภาวะที่มะเร็งได้ลุกลามออกมานอกผนังของลำไส้ใหญ่ บางคนก็หมายถึงมะเร็งที่มีการลุกลามมากจนไม่สามารถทำผ่าตัดออกได้ แต่ก็มีกลุ่มผู้ทำงานที่ได้เสนอคำจำกัดความที่น่าสนใจของ Locally advanced cancer ไว้ว่า
คือมะเร็งที่อยู่ในภาวะที่ไม่สามารถทำผ่าตัดออกได้หมด  มักจะต้องมีมะเร็งหลงเหลืออยู่ไม่มากก็น้อยในบริเวณที่ทำผ่าตัดนั้น ในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ rectum ที่เป็น locally advanced นั้น มักจะมีมะเร็งไปเกาะติดกับกระดูกเชิงกราน  กระดูก sacrum ต่อมลูกหมากในผู้ป่วยชาย หรือลุกลามเข้าไปในช่องคลอดในผู้ป่วยหญิง เป็นต้น ซึ่งตำแหน่งต่าง ๆ เหล่านี้ไม่สามารถที่จะทำการผ่าตัดมะเร็งออกได้หมดโดยง่าย
                ในอดีตที่ผ่านมา การรักษาผู้ป่วยที่เป็น locally advanced ของมะเร็งลำไส้ใหญ่ rectum ก็แตกต่างกัน โดยผู้ป่วยบางรายก็ได้รับการทำผ่าตัดออกแบบไม่สมบูรณ์ (incomplete resection) แต่เพียงอย่างเดียว ในขณะที่บางรายก็ได้รับการฉายรังสีแต่เพียงอย่างเดียว หรือบางรายก็ได้รับการทำผ่าตัดร่วมกับการฉายรังสี ซึ่งมีทั้งที่ฉายรังสีก่อนหรือหลังจากการทำผ่าตัด  แต่วิธีการที่ดูว่าจะนิยมใช้กันมากคือ การให้การฉายรังสีก่อนเพื่อทำลายก้อนมะเร็งให้สลายตัวลง จึงตามด้วยการทำผ่าตัดแบบสมบูรณ์ (complete resection) ซึ่งวิธีการนี้ทำกันหลายสถาบัน^1-3 และพบว่าผลที่ได้เป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วย  ประมาณ 50-75% ของผู้ป่วย สามารถที่จะทำผ่าตัดออกได้หมด หลักจากให้การฉายรังสีก่อน โดยพบว่ามีอัตราการรอดชีวิต 5 ปีหลังการรักษา ประมาณ 25%  แต่อย่างไรก็ตามก็ยังมีอัตราการกำเริบของโรคเฉพาะที่เกิดขึ้น 40-75% ในกลุ่มที่แม้จะใช้ทั้งการฉายรังสีและการทำผ่าตัดร่วมกันก็ตาม จะเห็นว่าปัญหาการกำเริบของโรคเฉพาะที่จึงยังเป็นปัญหาสำคัญที่สร้างความทุกข์ทรมานและคร่าชีวิตผู้ป่วย  ดังนั้นการหาวิธีการรักษาโรคเฉพาะที่ที่มีประสิทธิภาพและก้าวร้าวมากขึ้น  น่าจะเพิ่มการควบคุมโรคเฉพาะที่ได้ดีขึ้น และอาจจะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้ยาวนานขึ้นด้วย  ในด้านการทำผ่าตัดคงจะทำได้ลำบาก  ดังนั้นส่วนใหญ่จึงมาเน้นการใช้การฉายรังสี โดยพยายามเพิ่มปริมาณรังสี (radiation boost) ไปเฉพาะตรงตำแหน่งที่มีมะเร็งหลงเหลืออยู่ หรือตำแหน่งที่มีโอกาสเกิดการกำเริบของโรคสูง

 
การฉายรังสีในขณะทำผ่าตัด (Intraoperative radiation therapy IORT) 
                การฉายรังสีด้วยวิธีการนี้ ข้อมูลส่วนใหญ่ที่ได้มักจะเป็นการใช้ IORT ร่วมกับการฉายรังสีจากภายนอก ภายหลังจากที่ได้ผ่าตัดเอาเนื้อมะเร็งออกไปให้มากที่สุด  IORT ที่ใช้ส่วนใหญ่ใช้ลำรังสีอิเล็กตรอน (electron beam) มีบ้างที่ใช้รังสีเอกซเรย์จากเครื่อง orthovoltage  รังสีอิเล็กตรอนนั้นมีข้อดีเหนือกว่ารังสีเอกซเรย์ของเครื่อง orthovoltage คือการกระจายของรังสีในบริเวณที่ต้องการให้การรักษาจะมีความสม่ำเสมอที่ดีกว่า  ยังสามารถกำหนดปริมาณรังสีในความลึกของเนื้อเยื่อตามความต้องการที่จะให้การรักษาได้ด้วย และจะให้ปริมาณรังสีที่น้อยมากต่อเนื้อเยื่อที่อยู่ลึกหรือห่างออกไป นั่นคือจะสามารถป้องกันเนื้อเยื่อที่ปกติเอาไว้ ^4-6   ส่วนข้อดีของเครื่อง orthovoltage  คือมีราคาถูกกว่าเท่านั้น
                แนวความคิดที่นำ IORT มาใช้ในการรักษาก็คือการที่ให้รังสีปริมาณสูงเพียงครั้งเดียว ในขณะที่กำลังทำผ่าตัดอยู่ ซึ่งสามารถเห็นขอบเขตที่แน่นอนของมะเร็ง และตำแหน่งที่มีการลุกลามของโรค ในการใช้รังสีอิเล็กตรอนจะสามารถกำหนดความลึกและขอบเขตของบริเวณที่ต้องการจะให้การรักษาได้อย่างถูกต้อง และเนื่องจากการฉายรังสีนั้นกระทำในขณะทำผ่าตัด ทำให้สามารถดึงรั้งหรือเอาตะกั่วมาปิดกั้นอวัยวะปกติที่ไม่ต้องการให้ถูกรังสีได้
    
                ภาวะทางคลินิคที่น่าจะได้ประโยชน์จากการใช้ IORT มีดังนี้
                1.  Tumor site accessible to IORT applicator
                2.  Locally advanced tumor
                3.  Unresectable tumor
                4.  Gross residual tumor
                5.  Positive surgical margins
                6.  Local failure more frequent than distant failure
                จะเห็นได้ว่าภาวะต่าง ๆ เหล่านี้มีโอกาสจะเกิดการกำเริบของโรคเฉพาะที่สูงมาก การใช้
IORT ซึ่งเป็นการเพิ่มปริมาณรังสี (boost dose) ไปเฉพาะที่ให้สูงขึ้นจะทำให้สามารถลดการกำเริบของโรคเฉพาะที่ลง  ดังได้กล่าวไว้แล้วในตอนต้นว่า การใช้ IORT ส่วนมากจะต้องใช้ร่วมกับการฉายรังสีจากภายนอก และ/หรือร่วมกับการทำผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกให้มากที่สุด ปริมาณรังสีที่นิยมใช้ในการทำ IORT จะอยู่ในช่วง 1,000 - 2,000 cGy ครั้งเดียว
                ขั้นตอนต่าง ๆ ที่นิยมใช้ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วน rectum ที่เป็น locally advanced คือ การใช้การฉายรังสีจากภายนอกด้วยปริมาณรังสี 4,500 - 5,000 cGy ในระยะเวลา
5 - 5½ สัปดาห์ (high dose preoperative irradiation) โดยคลุมมะเร็งปฐมภูมิและต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (pelvic radiation)  บางแห่งอาจจะใช้ยาเคมีบำบัด 5-FU ร่วมกับการฉายรังสีเพื่อเป็นการเพิ่มการตอบสนองต่อการรักษาด้วยรังสี  หลังจากนั้นให้พักการรักษาไว้ประมาณ 4-6 สัปดาห์
จึงนำผู้ป่วยไปทำการผ่าตัด  ซึ่งอาจจะเป็นการทำผ่าตัดแบบ abdominoperineal resection หรือ low anterior resection โดยการทำผ่าตัดนั้นจะต้องพยายามตัดเอาเนื้อมะเร็งออกให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้
แม้ว่าจะต้องมีมะเร็งหลงเหลืออยู่บ้างก็ตาม  หลังจากนั้นก็จะสามารถกำหนดบริเวณที่มีหรืออาจจะมีมะเร็งหลงเหลืออยู่ได้  ซึ่งถือว่าเป็นตำแหน่งที่จะมีโอกาสเกิดการกำเริบของโรคสูง เพื่อให้การรักษาด้วยวิธี IORT  โดยขณะที่กำลังผ่าตัดเปิดหน้าท้องนี้เอง ก็นำผู้ป่วยไปยังห้องฉายรังสี ซึ่งบางแห่งก็มีการติดตั้งเครื่องฉายรังสีอยู่ในห้องผ่าตัดนั้นด้วย  แล้วทำการฉายรังสีไปยังบริเวณที่ต้องการ  โดยจะต้องมีการจัดวางตำแหน่งของเครื่องมือให้อยู่ในตำแหน่งหรือมุมที่เหมาะสมต่อการรักษา เพื่อให้การกระจายตัวของรังสีสม่ำเสมอในตัว เนื้อเยื่อที่ต้องการจะทำการรักษา โดยที่พยายามจะไม่ให้มีอวัยวะปกติที่ไวต่อรังสีเข้ามาในตำแหน่งที่จะฉายรังสี  ซึ่งอาจจะใช้แผ่นตะกั่วมาปิดกั้นอวัยวะเหล่านั้น หรือใช้เครื่องมือมาดึงรั้งอวัยวะนั้นออกไปนอกบริเวณที่จะให้การรักษา  หลังจากนั้นก็ให้บุคคลากรทุกคนออกไปจากห้องฉายรังสีในระหว่างที่ทำการรักษา โดยที่ผู้ป่วยจะมีเครื่องช่วยหายใจและเครื่องวัดการเต้นของหัวใจ ที่เป็นเครื่องอิเล็คโทรนิคแสดงผ่านทางจอโทรทัศน์วงจรปิด ซึ่งติดตั้งอยู่นอกห้องฉายรังสี เพื่อติดตามดูการทำงานของอวัยวะเหล่านี้ขณะทำการฉายรังสี  เมื่อฉายรังสีเสร็จ ศัลยแพทย์ก็จะทำการเย็บแผลปิดหน้าท้อง 
  
โดยปริมาณรังสีที่ใช้สำหรับ  IORT นั้นอยู่ในช่วง 1,000 - 2,000 cGy ทั้งนี้ขึ้นกับว่ามีมะเร็งหลงเหลืออยู่มากหรือน้อยหลังจากทำการผ่าตัด
                ข้อมูลส่วนใหญ่ของการใช้ IORT ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ rectum ที่ป็น locally
 advanced มักมาจาก The Massachusetts General Hospital (MGH)^7-9, The Mayo Clinic^10-11 และ
The Thomas Jefferson Hospial¹² เช่น การศึกษาจาก MGH⁹ แสดงให้เห็นว่าการใช้ IORT ร่วมกับการฉายรังสีจากภายนอกในผู้ป่วย locally advanced rectal cancer สามารถเพิ่มอัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่ได้ดีขึ้น  โดยพบว่าอัตราการควบคุมของโรคเฉพาะที่ที่ 5 ปี หลังการรักษาสูงถึง 88% และอัตราการรอดชีวิตหลังการรักษาที่ 3 ปี และ 5 ปี เท่ากับ 53% และ 43% ตามลำดับ  หรือรายงานจาก Mayo Clinic^10,11 ก็ได้ผลใกล้เคียงกัน คือ มีอัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่และอัตราการรอดชีวิตหลังการรักษา เท่ากับ 80% และ 50% ตามลำดับ

Complication of IORT
                ภาวะแทรกซ้อนเป็นสิ่งสำคัญมากส่วนหนึ่งที่จะต้องนำมาพิจารณาด้วยเสมอ เมื่อจะนำวิธีการใหม่  เข้ามาร่วมในการรักษา
                ภาวะแทรกซ้อนที่พบโดยทั่ว ๆ ไป เช่นเดียวกับการรักษาด้วยการผ่าตัด และการฉายรังสึจากภายนอก คือ การอักเสบของอุ้งเชิงกราน, ภาวะการอุดตันของลำไส้เล็ก, ลำไส้เล็กทะลุ และมีการสมานของแผลบริเวณฝีเย็บช้ากว่าปกติ ซึ่งภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้จะสามารถแก้ไขหรือให้การดูแลรักษาแล้วจะไม่ก่อให้เกิดปัญหาเรื้อรังตามมา  ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงและไม่สามารถให้การรักษาโดยง่ายนั้น ที่พบก็คือความผิดปกติของระบบประสาท (neuropathy) ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะไม่พบในการรักษาด้วยการฉายรังสีจากภายนอกเพียงอย่างเดียว  เช่น ตัวอย่างจากการรักษาของ The MayoClinic¹⁰ และ The MGH¹³  พบว่าผู้ป่วยเกิดความผิดปกติของเส้นประสาทถึงประมาณ  30% เมื่อติดตามผลการรักษาในระยะเวลาประมาณ 1 ปี  โดยผู้ป่วยจะเกิดมีอาการปวด ชา และมีกล้ามเนื้อของขาอ่อนแรง ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงอื่น ๆที่พบได้คือ การอุดตันของท่อไต (ureteral obstruction)

Discussion
                เมื่อเปรียบเทียบผลการรักษาของผู้ป่วยกลุ่มที่ใช้ IORT  กับกลุ่มที่ใช้การฉายรังสีปริมาณสูง
(high dose preoperative radiation)  ก่อนการทำผ่าตัดในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วน rectum ที่มีการลุกลามเฉพาะที่มาก (locally advanced) ข้อมูลที่ได้แสดงให้เห็นว่าการใช้ IORT ร่วมด้วยในการรักษาได้ผล
ที่ดีกว่า  มีอัตราการรอดชีวิตได้ยาวนานขึ้น และจะได้ผลดีที่สุดโดยเฉพาะในกลุ่มที่ไม่พบว่ามีมะเร็งหลงเหลืออยู่หลังการทำผ่าตัด (complete resection)
           
                ในขณะนี้ถึงแม้ว่าบทบาทของการใช้ IORT ในการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วน rectum ที่เป็น
locally advanced ยังไม่แน่ชัดก็ตาม แต่ข้อมูลต่าง ๆ ก็เริ่มแสดงให้เห็นว่าประโยชน์ของการให้ปริมาณ
รังสีเพิ่มไปเฉพาะที่จะสามารถควบคุมโรคเฉพาะที่ได้ดีขึ้น และอาจจะเพิ่มอัตราการรอดชีวิตด้วย
                อย่างไรก็ตามการใช้ IORT จะเป็นเพียงส่วนหนึ่งของขบวนการรักษาเท่านั้น  โดยใช้เป็นการเพิ่มปริมาณรังสีไปเฉพาะที่ตรงบริเวณที่จะมีโอกาสกำเริบของโรคสูงขณะทำการผ่าตัด




Reference
 1.  Dosoretz DE, Gunderson LL, Hedberg S, et al:  Preoperative irradiation for unresectable
     rectal and rectosigmoid carcinomas.  Cancer 52:814-818, 1983
 2.  Emami B, Pilepich M, Willett C, et al:  Effect of preoperative irradiation on resectability of
     colorectal carcinomas.  Int J Radiat Oncol Biol Phys 8:1295-1299, 1982
 3.  Stevens KR, Fletcher WS:  High dose preoperative irradiation for unresectable adenocarcinoma       
     of the rectum or sigmoid.  Int J Radiat Oncol Biol Phys 9:148, 1983
 4.  Sindelar WF, Tepper JE, Travis EL, et al:  Tolerance of retroperitoneal structures to    
     intraoperative radiation.  Ann Surg l96:601, 1982
 5.  Gillette EL, Powers BE, Mc Chesney SL, et al:  Response of aorta arteries to experimental
     intraoperative irradiation.  Int. J Radiat Oncol Biol Phys l5 (suppl l):202-203, 1988
 6.  Mc Chesney SL, Gillette EL, Powers BE, et al:  Ureteral injury following experimental
     intraoperative radiation.  Int J Radiat Oncol Biol Phys l5 (suppl l):204, 1988
 7.  Tepper JE, Cohen AM, Wood WC et al:  Intraoperative electron beam radiotherapy in the
     treatment of unresectable rectal cancer.  Arch Surg l2l:42l-423, l986
 8.  Wilett CG, Shellito PC, Tepper JE, et al:  Intraoperative electron beam radiation therapy for
     recurrent locally advanced rectal or rectosigmoid carcinoma.  Cancer 67:l504-l508, l99l
 9.  Willet CG, Shellito PC, Tepper JE, et al:  Intraoperative electron beam irradiation therapy
     for primary locally advanced rectal and rectosigmoid carcinoma.  J Clin Oncol 9:843-849, l99l
10. Gunderson LL, Martin JK, Beart RW:  Intraoperative and external beam irradiation for locally
     advanced colorectal cancer.  Ann Surg 207:52-60, l988
11. Gunderson LL, Dozois RR:  Intraoperative irradiation for locally advanced colorectal carcinoma.
     Perspec Colon Rectal Surg 5:1-23, l992
12. Grizos W:  Intraoperative Radiation “The Jefferson Experience.”  Presented at The Third   
     International Symposium on Intraoperative Radiation.  Kyoto, Japan 1990
13. Calvo FA, Algarra SM, Azinovic I, et al:  Intraoperative radiotherapy for recurrent and/or
     residual colorectal cancer.  Radiother Oncol l5:l33-l40, l989