Combined Pre and Postoperative Radiation

               มีหลายสถาบันที่เลือกใช้การฉายรังสีก่อนการทำผ่าตัด โดยใช้แบบ low dose คือให้ปริมาณรังสี
500-2,000 cGy แล้วจึงทำการผ่าตัด  หลังจากนั้นก็จะให้การฉายรังสีเพิ่มเติมอีกแบบ High dose postoperative radiation ถ้าพบว่าผู้ป่วยดังกล่าวเป็นกลุ่มซึ่งมีอัตราเสี่ยงต่อการกำเริบของโรคเฉพาะที่สูง
(stage B2 และ C)
                ที่ The Thomas Jefferson University Hospital³⁷ ได้ใช้การฉายรังสีก่อนการทำผ่าตัดด้วย low dose ปริมาณรังสี 500 cGy เพียงครั้งเดียว  และตามด้วยการฉายรังสีหลังจากทำการผ่าตัดแล้วอีก 4,500 cGy พบว่าผู้ป่วยมีอัตราการรอดชีวิต 5 ปี หลังรักษา 91% ในระยะ A และ B₁, 72%  ในระยะ B₂ และ C
ซึ่งสูงกว่าผู้ป่วยที่รักษาโดยใช้การฉายรังสีแบบ low dose ก่อนการทำผ่าตัดหรือทำผ่าตัดอย่างเดียว โดยพบว่ามีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปี  เท่ากับ 52% และ 34% ตามลำดับ
                นอกจากนี้ยังมีรายงานจาก MGH³⁸ และ MSKCC³⁹ ที่ทำการศึกษาเช่นเดียวกัน แล้วปรากฏว่าสามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย หรือการศึกษาจาก RTOG/ECOG⁴⁰ ที่เป็น randomized study
โดยเปรียบเทียบการใช้ combined pre และ postoperative radiation เช่นกับที่ Jefferson ใช้อยู่ กับการฉาย

รังสีหลังผ่าตัดอย่างเดียว  ซึ่งผลในระยะเบื้องต้นที่ 3 ปี  พบว่ามีอัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่ดีขึ้น 10%
คือ 79% และ 69% ตามลำดับ  แต่ไม่มีความแตกต่างของอัตราการแพร่กระจายของโรค (distant metastasis) และมีอัตราการรอดชีวิตที่ดีขึ้น (75% VS 68%) แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ อย่างไรก็ตามคงจะต้องติดตามผลการรักษาต่อไปให้ยาวนานขึ้น  เพื่อที่จะสามารถยืนยันให้แน่ชัดว่ามีประโยชน์ต่อทั้งการควบคุมโรคเฉพาะที่และอัตราการรอดชีวิตอย่างใดหรือไม่
                The Thomas Jefferson University Hospital (TJUH) ได้มีการเสนอแนวทางการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วน rectum ที่น่าสนใจ โดยมีการจัดแบ่งผู้ป่วยออกตาม clinical staging ดังแสดงในตารางที่ 7  โดยให้ความสำคัญของก้อนมะเร็งนั้น ว่ามีการเคลื่อนที่หรือเกาะติดกับอวัยวะข้างเคียง (mobility/fixation)
เป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญทางคลีนิคว่าจะเลือกใช้วิธีการฉายรังสีแบบใดและให้ปริมาณรังสีสูงมากน้อยเพียงใด
ซึ่งได้แสดงดังรูปที่ 1
                โดยที่ผู้ป่วยซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มที่ดี (favorable) คือตัวมะเร็งไม่เกาะติดกับอวัยวะอื่นและมีการเคลื่อนตัวของก้อนมะเร็งได้ทุกทิศทาง  กลุ่มนี้จะใช้การฉายรังสีแบบ low dose ก่อนการทำผ่าตัดโดยใช้ปริมาณรังสี 500 cGy เพียงครั้งเดียว  แล้วตามด้วยการทำผ่าตัดทันที ซึ่งจะไม่ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงระยะของโรค และบางคนเชื่อว่าจะทำให้ความรุนแรงของมะเร็งลดน้อยลง โอกาสที่มะเร็งจะมีการแพร่กระจายขณะทำผ่าตัดก็จะลดลงด้วย และถ้ารายงานของผลชิ้นเนื้อว่าเป็นระยะ Dukes’A และ B1 ก็ไม่ต้องให้การรักษาเพิ่มเติม แต่ถ้าหากเป็นระยะ Dukes’B2 และ C  ก็พิจารณาให้การฉายรังสีเพิ่มอีก 4,500 cGy ในระยะเวลา 5 สัปดาห์ (selective postoperative radiation)

ตารางที่  7  Clinical Classification of Rectal Cancer (TJUH)

รูปที่  1  Thomas Jefferson University Hospital schema for management of rectal cancer