The Role of Whole Abdominal Irradiation

               เป็นที่ทราบและยอมรับกันโดยทั่วไปว่า การทำผ่าตัดเป็นวิธีการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วน colon ที่ดีที่สุด ซึ่งได้ผลดีมากในผู้ป่วยมะเร็งระยะ A, B1 และ favorable B2  แต่อย่างไรก็ตามสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วน colon ในระยะ C นั้น การรักษาด้วยการทำผ่าตัดอย่างเดียวได้ผล
ยังไม่เป็นที่น่าพอใจ  มีอัตรารอดชีวิตที่ระยะเวลา 5 ปี หลังทำการผ่าตัดอย่างเดียว น้อยกว่า 50%^15,16  ดังนั้นความหวังที่จะเพิ่มอัตรารอดชีวิตของผู้ป่วย จึงจำเป็นที่จะต้องทราบว่า ความล้มเหลวของการรักษาอยู่ส่วนใดบ้าง เพื่อจะได้วางแผนการรักษาเสริม (adjuvant therapy) หลังจากการทำผ่าตัดแล้วได้อย่างเหมาะสม  จากรายงานการศึกษาต่าง ๆ พบว่าการล้มเหลวของการรักษาส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นในช่องท้อง  โดยตำแหน่งที่พบบ่อยอยู่ที่ตำแหน่งเดิมของมะเร็งปฐมภูมิ, ต่อมน้ำเหลือง, เยื่อบุช่องท้อง (peritoneum) และที่ตับ  ซึ่งส่วนมากจะเกิดขึ้นในผู้ป่วยระยะ C^2,4  โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่โรคลุกลามออกนอกชั้น serosa และมีการลุกลามของโรคเข้าต่อมน้ำเหลืองแล้ว (C2, C3) จะมี local, peritoneal และ hepatic failure บ่อย

                แม้ว่าจากการศึกษาต่าง ๆ ที่แสดงให้เห็นว่าการให้ postoperative radiation therapy ไปที่ Tumor bed ในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ colon ที่มีอัตราเสี่ยงต่อการกำเริบของโรคเฉพาะที่สูง  จะ
พบว่าสามารถลดอุบัติการของ local failure ให้น้อยลงเมื่อเปรียบเทียบกับการทำผ่าตัดอย่างเดียว
ก็ตาม^8-12  แต่ผู้ป่วยเหล่านี้ก็ยังมีโอกาสเกิดการกำเริบของโรคบริเวณอื่น ๆ  ในช่องท้องตามมาอีก 
ส่วนมากจะพบที่ตับและเยื่อบุช่องท้องที่อยู่นอกบริเวณที่ฉายรังสี ซึ่งจากการศึกษาต่าง ๆ รายงาน
ไว้ตั้งแต่ 15% -35%^10-12  ดังนั้นจึงถือได้ว่า peritoneal cavity และ liver เป็น high risk of failure
ในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วน colon ระยะ C  ด้วยเหตุผลนี้จึงทำให้มีการนำรังสีมารักษาร่วมกับ
การทำผ่าตัด โดยฉายรังสีไปทั่วท้องของคนไข้ (whole abdominal irradiation)  ซึ่งในการฉายรังสีทั่วท้องนี้สามารถทำได้ 2 วิธีการ คือ
                                1.  Moving-strips technique¹⁷
                                2.  Wide open field technique
                แต่วิธีการที่นิยมใช้กันในปัจจุบันนี้ คือ wide open-field technique โดยการฉายรังสีครอบคลุมทั่วทั้งท้อง ตั้งแต่ dome of the diaphragm ลงมาจนถึง pelvic floor  ทั้งนี้เนื่องจากการศึกษาเปรียบเทียบการฉายรังสีทั้ง 2 วิธี¹⁸  พบว่าการใช้ moving-strips technique จะมีผลแทรกซ้อน
ในระยะยาว (Late complication) สูงกว่าคือจะมีท้องเดินเรื้อรัง, ชายปอดอักเสบ, ตับอักเสบ และลำไส้เล็กอุดตัน มากกว่าการฉายรังสีแบบ open field technique  ส่วนภาวะแทรกซ้อนระยะเฉียบพลันในการรักษาด้วยรังสีไม่แตกต่างกันคือจะมี อาการคลื่นไส้ อาเจียร ท้องเดิน มีเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดต่ำ
                มีรายงานการศึกษาการให้ postoperative whole abdominal radiation therapy ซึ่งมีทั้งที่ให้ร่วมกับยาเคมีบำบัดหรือไม่ก็ตามในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วน colon ที่อยู่ในระยะ B2 และ C^19-23 พบว่ามีอุบัติการการกำเริบของโรคเฉพาะที่ (local failure) 5% - 20% และ abdominal failure
(ซึ่งรวมทั้ง liver และ peritoneum)  13% - 24%  นอกจากนี้ยังมีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปี หลังการรักษาอยู่ระหว่าง 66% - 73%
                เนื่องจากผลการศึกษาวิจัยในห้องทดลอง พบว่า 5FU จะเป็นยาที่สามารถเพิ่มประสิทธิภาพของรังสี (radiosensitizer) ให้ดีขึ้น  มีการศึกษาที่น่าสนใจที่จะขอกล่าวต่อไปคือ การศึกษาของ The Southwest Oncology Group (SWOG 8572)²⁴  93% ของผู้ป่วยอยู่ในระยะโรค C2 โดยการใช้ 5FU ขนาดยา 200 mg/m²/d  โดยให้เป็น continuous infusion ร่วมกันตลอดระยะเวลาของการฉายรังสีแบบ whole abdominal irradiation (Open-field technique)  ปริมาณรังสีทั้งหมดที่ให้ 30 Gy  ใน 30 fractions  โดยให้ปริมาณรังสีวันละ 1 Gy, 5F/wk รวมระยะเวลาการฉายรังสี 6 สัปดาห์  และกั้นรังสีให้ตับได้รังสีรวมทั้งสิ้น 20 Gy  ส่วนไตได้รังสีรวมทั้งสิ้น 15 Gy หลังจากนั้นหยุดพัก 1 สัปดาห์  แล้วจึงฉายรังสีเพิ่มเฉพาะที่มะเร็งปฐมภูมิอีก 16 Gy ใน l0 fractions ระยะเวลา 2 สัปดาห์
(l.6 Gy/F) หลังจากฉายรังสีครบแล้วให้ผู้ป่วยหยุดพักการรักษานาน 3 สัปดาห์  แล้วจึงตามด้วยการรักษาโดยให้ 5FU ขนาด l gm/m²/d ติดต่อกัน 4 วัน ในทุก 4 สัปดาห์อีก 9 ชุด  จากการติดตามผลการรักษานาน 40 เดือน พบว่ามีการกำเริบของโรคในตับ 19% มีการล้มเหลวของโรคเฉพาะที่เพียง 9.5% และ Peritoneal failure 7% เท่านั้น มีอัตราการปลอดโรค (Disease-free-survival) และอัตราการรอดชีวิต (overall survival) ที่ 40 เดือนเท่ากับ 62% และ 68% ตามลำดับ  ซึ่งดีกว่าผลที่ได้จากการศึกษาของ Intergroup trial¹  ที่ให้ adjuvant 5FU และ levamisole