Patterns of failure

               ปัญหาสำคัญของผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนต้น (colon cancer) ที่เป็น locally advanced Dukes’B2 และ C  คือการแพร่กระจายของโรค แต่มีพยานหลักฐานสนับสนุนว่าการใช้ 5FU ร่วมกับ levamisole สามารถเพิ่มอัตรารอดชีวิตของผู้ป่วย Dukes’C ได้¹  การศึกษาทางคลินิคจึงเน้นไปทางด้านการให้ adjuvant chemotherapy  ซึ่งการศึกษาในปัจจุบันมุ่งที่การใช้ levamisole
leucovorin และ 5FU  โดยการใช้ยาขนาดแตกต่างกัน วิธีการบริหารยา (bolus vs infusion) นอกจากนี้ยังมีการนำ interferon มาร่วมในการรักษา
                ในทางกลับกัน มีการศึกษาน้อยมากถึงบทบาทของการใช้ postoperative radiation therapy
ในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนต้น  ซึ่งแตกต่างจากผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย (rectum)
ที่มีการใช้รังสีร่วมด้วยอย่างกว้างขวาง  ทั้งนี้เป็นผลเนื่องมาจากความเชื่อและความเข้าใจว่า มะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วน colon มักจะมีการแพร่กระจายของโรคมากกว่าการกำเริบของโรคเฉพาะที่  ดังนั้นการให้การรักษาเฉพาะที่ จะไม่มีประโยชน์ต่อการเพิ่มอัตรารอดชีวิตของผู้ป่วย  แม้ว่าการแพร่กระจายของโรคจะเกิดขึ้นบ่อยในผู้ป่วยที่เป็น locally advanced colon cancer ก็ตาม แต่ก็มีผู้ป่วยอยู่กลุ่มหนึ่งที่มีอัตราเสี่ยงต่อการกำเริบของโรคเฉพาะที่สูง เช่น จากการศึกษาของ Gunderson ในผู้ป่วย 91 ราย ที่อยู่ในระยะของโรค Cl-C3  พบว่ามี local recurrence สูงถึง 48%  หรือจากการศึกษาของ Russell และพวก³  พบมี local failure ประมาณ 10% ในผู้ป่วยระยะ A, B และ Cl, ll%  ในผู้ป่วยที่อยู่ในระยะ B2 และ C2 และสูงถึง 35%  ในผู้ป่วยที่อยู่ในระยะ B3 และ C3 เช่นเดียวกับการศึกษาจาก Massachusetts General Hospital (MGH)⁴  พบมี local failure อย่างน้อย 30%  ในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วน colon ที่อยู่ในระยะ B3, C2 และ C3  แต่พบมี local failure น้อยมากสำหรับผู้ป่วยระยะ A, Bl, B2 และ Cl
                เนื่องจากระยะของโรคจะเป็นสิ่งสำคัญในการพยากรณ์การกำเริบของโรคเฉพาะที่ทั้งในมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วน rectum และ colon ก็ตาม  แต่สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วน colon ตำแหน่งทางกายวิภาคศาสตร์ก็เป็นองค์ประกอบสำคัญอีกอย่างหนึ่ง  ตัวอย่างเช่น มะเร็งส่วน ascending และ descending colon จัดเป็น retroperitoneal structure ซึ่งเป็นลำไส้ใหญ่ส่วนที่ค่อนข้างจะอยู่กับที่  (relatively immobile bowel)  เป็นผลทำให้การทำผ่าตัดเพื่อให้ได้ wide radial resection margin ทำได้ยาก  โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าตัวมะเร็งอยู่ทางด้าน posterior wall อันเป็นผลทำให้มีโอกาสเกิดการกำเริบเฉพาะที่ได้สูง  ในทางกลับกันมะเร็งลำไส้ส่วน sigmoid และ transverse colon ซึ่งถือว่าเป็น mobile bowel การทำผ่าตัดเพื่อให้ได้ wide circumferential margin นั้น ทำได้ง่าย ดังนั้นการกำเริบของโรคเฉพาะที่จึงเกิดขึ้นน้อย  สำหรับลำไส้ใหญ่ส่วน caecum และส่วน proximal และ distal ของ transverse colon นั้น ถือว่าเป็น partially mobile bowel

                ดังนั้น จึงสรุปได้ว่า มะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วน colon นั้น  การกำเริบของโรคเฉพาะที่จะขึ้นอยู่
กับตำแหน่งปฐมภูมิของมะเร็งว่าจะสามารถทำผ่าตัดได้ wide radial resection margin หรือไม่ และขึ้นอยู่กับว่ามะเร็งนั้นได้ลุกลามออกมานอกผนังลำไส้จนไปเกาะติดกับอวัยวะข้างเคียงอื่น ๆ ไม่ว่าจะมีการลุกลามไปที่ต่อมน้ำเหลืองด้วยหรือไม่ก็ตาม  พบว่าจะมี local failure มากกว่า 30%^3,4  เพราะฉะนั้นผู้ป่วยในกลุ่มนี้จึงสมควรจะได้รับการพิจารณาฉายรังสีหลังการทำผ่าตัด (postoperative radiation therapy)