มะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย (Metastasis)

บทบาทของการให้ยา taxanes ในมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย

สรุปคำแนะนำ

ในผู้ป่วยที่ได้ยา anthracycline (doxorubicin or epirubicin) เพียงอย่างเดียวหรือได้ร่วมกับยาอื่น ควรจะตามด้วยยาเคมี
ดังนี้

    • ยา docetaxel ให้ 100 mg/m2 มากกว่า 1 ชั่วโมง ให้ทุก 3 สัปดาห์
    • ยา docetaxel หรือ paclitaxelโดยให้ร่วมกับ doxorubicin
หากมีข้อห้ามของการให้ยา anthracyclinsให้ยากลุ่ม single-agent docetaxel 100 mg/m2 ทุก 3 สัปดาห์
แทนในผู้ป่วยที่ดื้อต่อยา anthracyclines หรือเคยได้รับยา anthracyclines มาก่อน
    • การให้ docetaxel (100 mg/m2 มากกกว่า 1 ชั่วโมงทุก 3 สัปดาห์) หรือ paclitaxel (175 mg/m2 มากกว่า
      3 ชั่วโมงทุก 3 สัปดาห์) เป็นทางเลือกหนึ่งของผู้ที่ดื้อต่อยา anthracyclines ข้อมูลที่สนับสนุนการใช้ single-
      agent docetaxel ว่าให้ประสิทธิภาพดีและมีข้อมูลมากกว่ายา paclitaxel
    • การให้ยา docetaxel และ capecitabine ร่วมกันเป็นอีกทางเลือกหนึ่ง แต่เนื่องจากผลข้างเคียงของยาจึงควร
      เลือกผู้ป่วยที่  performance status ดี อายุน้อย และควรลดยาลงเหลือ 75% ของ full dose

ยา vinorelbine ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะที่ 4

คำถาม guideline

ข้อมูลที่สนับสนุนว่ายาเป็น second-line chemotherapyในมะเร็งเต้านมระยะที่4คืออะไร

ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย

มะเร็งเต้านมระยะที่ 4 ที่ fail ต่อยากลุ่ม first-line chemotherapy สำหรับมะเร็งที่กระจาย
    • มี 1 randomized trial พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของ survival ในกลุ่มที่ได้ vinorelbine and melphalan เทียบกับ melphalan อย่างเดียว ไม่มีความแตกต่างในเรื่องของอาการและคุณภาพชีวิต
    • มี 1 randomized trial ที่ให้ vinorelbine ร่วมกับ 5-fluorouracil เปรียบเทียบกับ docetaxel พบว่าไม่แตกต่างกันในด้าน  time to progression, response rate หรือ survival แต่ผลข้างเคียงของยาต่างกัน
    • มีการศึกษาที่เป็น phase II trials ของยา vinorelbine ว่าเป็น second-line พบว่า responseประมาณ 24%,
      ในกลุ่มที่ดื้อต่อ anthracyclines response rate ประมาณ19%
ผลข้างเคียงส่วนใหญ่จะเป็นเรื่องของระบบเลือด : neutropenia ประมาณ 96%, febrile neutropenia (9%), ซีด (87%), อื่นๆ ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน (50%), ถ่ายเหลว (20%), ท้องผูก (38%), ผมร่วง (12%), Peripheral neuropathy


บทบาทของการให้ยาต้านฮอร์โมน (aromatase inhibitor)ในผู้ป่วยวัยหมดประจำเดือน
ในมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย

สรุปคำแนะนำ

ยากลุ่ม First-line
    • Anastrozole และ letrozole ซึ่งจะเหนือกว่า tamoxifenในด้านของ response rate และ time to disease progression จัดเป็น first-line therapy ในผู้ป่วยวัยหมดประจำเดือนในมะเร็งเต้านมระยะที่ 4
    • Tamoxifen ยังคงเป็นอีกทางเลือกที่ให้ได้
    • ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะบอกว่าการให้ยากลุ่ม AI จะมีประสิทธิภาพดีกว่ายากลุ่มSecond-line
    • Anastrozole, letrozole, และ exemestane ซึ่งเหนือกว่า megestrol acetate หรือ aminoglutethimide ซึ่งเป็น second-line hormonal therapy ด้วยเช่นกัน
    • ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะบอกว่า aromatase inhibitor เหนือกว่าใน setting นี้
    • ในผู้ป่วยวัยหมดประจำเดือนในมะเร็งเต้านมระยะที่ 4 และเคยได้ยาต้านฮอร์โมนหรือยาเคมีมาก่อน, exemestane เป็นทางเลือกในการรักษา

ยา epirubicin : การให้ยาตัวเดียวหรือให้ร่วมกับยาอื่นๆในมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย

สรุปคำแนะนำ

ยา Epirubicin, เมื่อให้ dose เท่ากับ doxorubicin, พบว่า epirubicin มีประสิทธิภาพมากกว่าและผลข้างเคียงน้อยกว่า doxorubicin จึงสามารถใช้เป็นตัวเลือกหนึ่งของการรักษาได้ในมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย


บทบาทของยา gemcitabine ในมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย

สรุปคำแนะนำ

- การให้ gemcitabine ร่วมกับ docetaxel อาจจะพิจารณาแทนการให้ capecitabine และ docetaxel เป็นfirst- หรือ second-line chemotherapy ในผู้ป่วยที่เกิดผลข้างเคียงจากยา capecitabine และ docetaxel
มี 1 randomized phase III study ที่รายงานโดย Chan et al พบว่าผลการักษาไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่าง gemcitabine (1000 mg/m2 วันแรกและวันที่ 8) ร่วมกับ docetaxel (75 mg/m2 ให้วันแรก) ให้ทุก 21 วัน เทียบ
กับ capecitabine (1250 mg/ m2 วันละ 2 ครั้ง 14 วัน) ร่วมกับ docetaxel ให้ทุก 21 วัน ในเรื่องของ objective
response rate (ORR), progression-free survival (PFS), duration of response, or time-to-progression
(TTP) แต่อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่ได้รับ gemcitabine ร่วมกับ docetaxel จะมีผลข้างเคียงเรื่อง hand-foot syndrome,
diarrhea, and mucositisน้อยกว่า กลุ่มที่ได้รับ capecitabine ร่วมกับ docetaxel
- ในมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจายผู้ป่วยที่ได้ neoadjuvant anthracycline มาก่อน  การให้ gemcitabine ร่วมกับ
paclitaxel ดีกว่าการให้ paclitaxel ตัวเดียวเป็น first-line chemotherapy
มี 1 randomized controlled trial ที่รายงานในปี 2003 และ 2004 โดย American Society of Clinical Oncology
(ASCO) เปรียบเทียบการให้ gemcitabine (1250 mg/m2 วันที่ 1และวันที่ 8) ร่วมกับ paclitaxel (175 mg/m2 วันที่ 1)
ทุก 21 วัน กับการให้ paclitaxel โดยไม่มี gemcitabineในมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย ซึ่งเคยได้ adjuvant หรือ neoadjuvant anthracycline chemotherapy มาก่อน พบว่ามีความเหนือกว่าในเรื่องของ ORR, median TTP และ
overall survival

- การให้ gemcitabine ตัวเดียว ไม่แนะนำ ในมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย ที่ได้ยา first-line anthracycline ตัวเดียว
สำหรับการให้ gemcitabine, epirubicin, และ paclitaxel ไม่แนะนำเป็น first-line chemotherapy ในมะเร็งเต้านม
ระยะแพร่กระจาย ที่ได้ anthracycline-based ร่วมกับยาเคมีอื่นๆ


ยา fulvestrant สำหรับ systemic therapy ของมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย
(locally advanced or metastatic) ในผู้ป่วยวัยหมดประจำเดือน

สรุปคำแนะนำ

  1. ผู้ที่ไม่เคยได้รับยาฮอร์โมนหรือ cytotoxic therapy หรือ adjuvant therapy มาก่อนภายใน 12 เดือน : ไม่แนะนำ
    การเปลี่ยนจาก tamoxifenใน first line เป็น fulvestrant สำหรับมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจายในผู้ป่วยวัยหมด
    ประจำเดือนผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรคหรืออาการ progress ขึ้นขณะได้ยาฮอร์โมนอยู่: fulvestrant อาจจะ
    พิจารณาให้โดย เปลี่ยนจาก anastrozole ในผู้ที่มี hormone-receptor-positive ซึ่งมีโอกาสกลับเป็นซ้ำขณะได้
    ยา tamoxifen อยู่
  2. fulvestrant อาจจะพิจารณาเปลี่ยนจาก exemestaneได้
  3. recommended dose คือ 250 mg IM ทุกเดือน โดยให้ครั้งแรก 500 mg IM ต่อมา 250 mg IM วันที่ 14 และ
    28 ต่อมาให้ 250 mg IM ทุกเดือน

บทบาทของการให้ยา trastuzumab ในผู้ป่วยที่ตรวจ HER2 positive
ในมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย

สรุปคำแนะนำ

  1. Trastuzumabร่วมกับ paclitaxel (175mg/m2) ทุก 3 สัปดาห์หรือ docetaxel (100mg/m2) ทุก 3 สัปดาห์
    แนะนำเป็น first-line therapy
  2. เนื่องจากมีผลข้างเคียงคือ cardiotoxicity ดังนั้น trastuzumabจึงไม่ให้ร่วมกับ doxorubicin
  3. เนื่องจากยังมีการศึกษาไม่เพียงพอ จึงไม่แนะนำให้ใช้ trastuzumabร่วมกับยาอื่นนอก clinical trials
  4. เนื่องจากยังมีการศึกษาไม่เพียงพอจึงไม่แนะนำให้ใช้ single-agent trastuzumab
  5. Trastuzumab ร่วมกับยาอื่นจะมีประสิทธิภาพสูงเมื่อ HER2 เป็นบวกซึ่งคือ IHC 3+ (moderate/strong membrane staining in at least 10% of tumour cells)
  6. ควรตรวจติดตามอาการของ congestive heart failure ระหว่างได้ trastuzumab
  7. trastuzumab ให้ครั้งแรก 4mg/kg และให้ต่อ 2mg/kg ทุกสัปดาห์จนกระทั่งมี disease progression หรือมี unacceptable toxicity

ยา capecitabineในมะเร็งเต้านมระยะที่ 4

สรุปคำแนะนำ

  1. ควรเลือกผู้ป่วยที่ performance status ดี, อายุน้อยกว่า 70 ปี, ไม่มีโรคประจำตัวอย่างอื่น, ดื้อต่อยา anthracycline
    หรือเคยได้ anthracycline มาก่อน การให้ docetaxel ร่วมกับ capecitabine เป็นอีกทางเลือกหนึ่ง
  2. ถ้า docetaxel และ capecitabine ใช้ร่วมกันแนะนำให้เริ่มที่ dose 950 mg/m2 วันละ 2 ครั้งร่วมกับ capecitabine
    (75% ของ full dose) วันที่ 14 ร่วมกับ docetaxel 75 mg/m2 วันที่ 1 ให้ทุก 3 สัปดาห์
  3. ผู้ที่เคยได้ anthracyclines และ/หรือ taxanes, การให้ capecitabine อย่างเดียว (1250 mg/m2) วันละ 2 ครั้ง, ให้วันที่ 1-14 เป็นอีกทางเลือกหนึ่ง
  4. ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอเกี่ยวกับการใช้ capecitabine เป็น first-line
คำเตือน
  • capecitabine ร่วมกับ coumarin-derivative therapy ควรจะส่ง anticoagulnt response monitor,
  • ในผู้ป่วยที่ไตไม่ดี, capecitabine เป็นข้อห้าม (creatinine clearance < 30 mL/min) และควรจะลด doseลงเหลือ 1900 mg/m2 (creatinine clearance 30-50 mL/min)



ข้อมูลในเว็บ chulacancer.net นี้เป็นข้อมูลเชิงวิชาการ การนำไปใช้รักษาผู้ป่วยแต่ละรายอาจมีความแตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย สาขารังสีรักษาและมะเร็งวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย จะไม่รับผิดชอบต่อผลที่เกิดขึ้นจากการปฏิบัติตามข้อมูลนี้ กรุณาปรึกษาแพทย์ที่ให้การดูแลรักษาท่าน