มะเร็งเต้านมที่ยังไม่มีการกระจายของโรค

1. การรักษาเฉพาะที่ (Locoregional therapy)

2. การรักษาแบบ Systemic

1.การรักษาเฉพาะที่ (locoregional therapy)

1.1 การผ่าตัดในมะเร็งเต้านมแบบลุกลามระยะแรก

คำถาม guideline

• ในการผ่าตัดผู้ป่วยผู้ป่วยมะเร็งเต้านมแบบลุกลามระยะแรก (ระยะที่1และ2) ซึ่งสามารถผ่าตัดแบบสงวน
  เต้านมได้ ถ้าเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมกับการผ่าตัดแบบตัดเต้านม ( modified
  radical mastectomy) มีอัตราการมีชีวิต การกลับมาเป็นซ้ำและคุณภาพชีวิตต่างกันอย่างไร
• สำหรับต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ควรมีการจัดการรักษาอย่างไร

ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย

• ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมแบบลุกลามระยะแรก (ระยะที่1และ2) ที่สามารถผ่าตัดแบบสงวนเต้านมหรือผ่าตัด
  ทั้งเต้านมได้

สรุปคำแนะนำ

• ผู้ป่วยที่ทำการผ่าตัดแบบสงวนเต้านม ควรจะได้เลือกระหว่างการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมและการผ่าตัดแบบ
  modified radical mastectomy
• การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองระดับที่1และ2 พร้อมทั้งส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเป็นมาตรฐานในการรักษาผู้ป่วย
  มะเร็งเต้านมระยะที่1และ2
• แต่สำหรับวิธีการเลาะต่อมน้ำเหลืองแบบ sentinel lymph node biopsy อย่างเดียว ยังมีข้อจำกัดในเรื่อง
  ข้อมูลสนับสนุนว่าเพียงพอหรือไม่ แต่อย่างไรก็ตามการเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ถือเป็นการรักษามาตรฐาน

ข้อกำหนด

• ไม่มีความแตกต่างในเรื่องอัตราการรอดชีวิตและการกลับเป็นซ้ำกระจายของโรคที่อวัยวะอื่นเมื่อเทียบ
  ระหว่างผ่าตัดแบบสงวนเต้านมกับผ่าตัดแบบ modified radical mastectomy ดังนั้นจึงขึ้นอยู่กับความ
  เหมาะสมของผู้ป่วย
• ผู้ป่วยแต่ละคนควรจะได้ข้อมูลเกี่ยวกับข้อดีข้อเสียของแต่ละการผ่าตัด
• ผู้ป่วยต้องทราบว่าการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมจะต้องมีการเลาะต่อมน้ำเหลือง และต้องตามด้วยการฉายแสง
• ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบสงวนเต้านม จะต้องรู้ว่าหากมีการกลับเป็นซ้ำจะต้องผ่าตัดอีกครั้งและอาจจะต้อง
  ตัดทั้งเต้านม
• เรื่องของคุณภาพชีวิตหลังการผ่าตัดจากหลักฐานรายงานต่างๆยังขัดแย้งกันอยู่ แต่มีบางหลักฐานที่บอกว่า
  การผ่าตัดแบบสงวนเต้านมผู้ป่วยจะมั่นใจในรูปร่างมากกว่าการตัดเต้านมทั้งเต้า
• การให้ยาเคมีก่อนการผ่าตัดอาจช่วยลดขนาดของก้อนทำให้ผ่าตัดแบบสงวนเต้านม Key Key Evidence
• มี 7 งานวิจัยใหญ่แบบสุ่มในผู้ป่วยอายุ 20 ปีขึ้นไป พบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ในเรื่องของ
  อัตราการมีชีวิตอยู่ทั้งหมด การกลับเป็นซ้ำ การกระจายของโรคไปอวัยวะอื่น เทียบระหว่างการผ่าตัดแบบสงวน
  เต้านมกับผ่าตัดแบบ modified radical mastectomy
• มี 6 งานวิจัยแบบสุ่มที่รายงานเกี่ยวกับการเพิ่มขึ้นของอัตราการมีชีวิตจาก 4% เป็น 16%ในกลุ่มที่เลาะต่อม
  น้ำเหลืองที่รักแร้เทียบกับไม่เลาะ  มีการศึกษาแบบ Meta-analysis โดยนำผลจาก 6 งานวิจัยมีอัตราการมี
  ชีวิตดีขึ้น 5.4% ในกลุ่มที่เลาะต่อมน้ำเหลือง แต่อย่างไรก็ตามการรักษาโดยใช้หลายวิธีร่วมกันจะเพิ่มอัตรา
  การมีชีวิตด้วย

1.2 การฉายแสงในมะเร็งเต้านมแบบลุกลามระยะแรก

คำถาม guideline

• ควรจะฉายแสงหรือไม่ในมะเร็งเต้านมระยะแรก (ระยะที่1และ2) หลังการผ่าตัดแบบสงวนเต้านม
  (ตัดก้อนโดยไม่เหลือมะเร็งที่ขอบของก้อนร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้)
• วิธีการฉายแสงที่เหมาะสมมีหรือไม่
• เหตุผลที่ผ่าตัดแล้วต้องตามด้วยฉายแสงคืออะไร
• มีผู้ป่วยที่ไม่ต้องฉายแสงหลังผ่าตัดหรือไม่
  

ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย

• ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมแบบลุกลามระยะแรก (ระยะที่1และ2) ที่ได้รับการรักษาโดยผ่าตัดแบบสงวนเต้านม

สรุปคำแนะนำ

• มะเร็งเต้านมระยะแรก (ระยะที่1และ2) หลังการผ่าตัดแบบสงวนเต้านม (ตัดก้อนโดยไม่เหลือมะเร็งที่
  ขอบของก้อน) ต้องได้รับการฉายแสงหลังผ่าตัด
• จำนวนครั้งของการฉายแสง(fractionation) ยังไม่เคยตีพิมพ์มาก่อนและข้อบ่งชี้ในการฉายเพิ่ม(boots)
  ก็ยังไม่มีข้อสรุปแน่ชัด นอกจากในงานวิจัยแล้วมีวิธีการฉายแสงที่ใช้กันโดยทั่วไปคือ
• ฉายที่เต้านม 50 เกรย์ใน 25 ครั้ง
• ฉายที่เต้านม 40 เกรย์ใน 16 ครั้งร่วมกับฉายเพิ่มที่ก้อน(boots) อีก12.5 เกรย์ใน 5 ครั้ง
  ซึ่งจะใช้จำนวนครั้งน้อยกว่า ปัจจุบันมีใช้ในบางสถาบัน

• หลังผ่าตัดแบบสงวนเต้านมควรเริ่มฉายแสงหลังจากแผลหายดี และควรจะเริ่มฉายภายใน
  12 สัปดาห์หลังผ่าตัด
• สำหรับผู้ป่วยที่ต้องได้รับยาเคมี ควรจะเริ่มฉายแสงหลังจากให้ยาเคมีครบ หรือฉายแสงไปพร้อมๆกับให้
  ยาเคมีในกรณีที่ไม่ได้ใช้ยากลุ่ม anthracycline
  

Key Evidence

• การฉายแสงที่เต้านมเปรียบเทียบกับไม่ฉายแสง : มีงานวิจัยแบบสุ่ม 4 การศึกษาและแบบmeta-analysis
  อีก 1 การศึกษาที่เปรียบเทียบระหว่างการฉายแสง ที่เต้านมกับไม่ฉายแสงหลังจากผ่าตัดแบบสงวนเต้านม
  พบว่ามีการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของอัตราการกลับเป็นโรคซ้ำเฉพาะที่ ( local recurrence rates)ในกลุ่ม
  ที่ได้รับการฉายแสง ใน4 การศึกษามีการตรวจติดตาม
  ไปประมาณ 5 ปีหรือมากกว่านั้นพบว่าค่า relative risk ลดลงในกลุ่มที่ฉายแสงอยู่ในช่วง 73 -89% แต่ไม่มี
  ความแตกต่างของอัตราการมีชีวิต (survival)ในทั้ง 2 กลุ่มจากทั้ง 5 งานวิจัย ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่กลับเป็นซ้ำ
  (recurrent) รับการรักษาโดยการผ่าตัดเต้านมทั้งเต้า
• จำนวนครั้งของการฉายแสง : จาก 4 งานวิจัยแบบสุ่ม (randomized trials)และ 2 งานวิจัยย้อนหลัง ยังไม่มี
  ข้อตกลงเกี่ยวกับจำนวนครั้งที่เหมาะสม
• เวลาที่ควรเริ่มฉายแสง : ยังไม่มีงานวิจัยแบบสุ่ม (randomized trials) ที่เปรียบเทียบเรื่องช่วงเวลาระหว่าง
  ผ่าตัดจนฉายแสงมี 4 งานวิจัยแบบสุ่ม (randomized trials) ที่เปรียบเทียบเรื่องฉายแสงกับไม่ฉายแสงหลัง
  จากผ่าตัดแบบสงวนเต้านม, มี 6 งานวิจัยแบบสุ่มที่เปรียบเทียบการผ่าตัดร่วมกับการฉายแสงกับผ่าตัดเต้านม
  ทั้งเต้าอย่างเดียว, มี 2 การศึกษา(large cohort
  studies), และมี 1 งานวิจัย (randomized trial) ซึ่งกำลังอยู่ระหว่างการศึกษาโดยเปรียบเทียบการให้ยาเคมี
  หลังการฉายแสงกับการฉายแสงหลังให้ยาเคมีและมี 5 การศึกษา (cohort studies) ที่ดูในเรื่องผลกระทบของ
  การเรียงลำดับก่อนหลังการให้ยาเคมีและฉายแสง  จากการอ้างอิงงานวิจัยทั้งหมดพบว่าช่วงเวลาระหว่างผ่าตัด
  และฉายแสงมากสุดคือ 12 สัปดาห์

2.การรักษาแบบ systemic

2.1การให้ยาเคมีเสริม (adjuvant taxane)ในมะเร็งเต้านมแบบลุกลามระยะแรก

คำถาม guideline

• เมื่อเปรียบเทียบยากลุ่มstandard anthracycline-based regimen (เช่น doxorubicin and
  cyclophosphamide [AC], 5-fluorouracil, doxorubicin, and cyclophosphamide [FAC],
  5-fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide [500/100/500mg/m2] [FEC-100],
  or cyclophosphamide, epirubicin, 5-fluorouracil [75/60/100mg/m2] [CEF]), การให้ยา
  concurrent taxane-anthracycline regimen จะช่วยให้ได้ outcome ที่ดีกว่าหรือไม่ในด้าน
  ของอัตราการมีชีวิตโดยไม่มีโรคและอัตราการมีชีวิตทั้งหมด (disease-free and overall survival)
• เปรียบเทียบยากลุ่ม anthracycline-based regimenว่าการให้ taxane ตามหลังยากลุ่ม
  anthracycline regimen ทำให้ได้ outcome ที่ดีขึ้นหรือไม่
• เปรียบเทียบยากลุ่มมาตรฐาน anthracycline–taxane regimen (3สัปดาห์), การเปลี่ยนสูตรเป็นให้
  แบบ 2 สัปดาห์จะให้ outcome ที่ดีขึ้นหรือไม่
• เปรียบเทียบยากลุ่ม anthracycline-based regimen, ถ้าเปลี่ยนสูตรเป็น non-anthracycline
  taxane regimen จะให้ outcomeที่ดีขึ้นหรือไม่
• ข้อควรระวังเกี่ยวกับการให้ยาเสริมกลุ่ม adjuvant taxane regimens คืออะไร

ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย

• ผู้ป่วยระยะT 1-3, สามารถผ่าตัดได้, มีการกระจายของมะเร็งมาต่อมน้ำเหลือง

สรุปคำแนะนำและKey Evidence

สรุปคำแนะนำ

• สูตรยาเคมีที่มี taxane อยู่ใน regimen เป็นทางเลือกหนึ่งของการรักษาในผู้ป่วยได้แก่

• docetaxel, doxorubicin, and cyclophosphamide (DAC) (75/50/500 mg/m2)
  6 cycles ทุก 3 สัปดาห์
• doxorubicin and cyclophosphamide (AC) (60/600 mg/m2 ให้ 4 cycles ตามด้วย
  paclitaxel 4 cycles (175 mg/m2 หรือ225 mg/m2 ทุก 3 สัปดาห์ หรือให้ 175 mg/m2
  ทุก 2 สัปดาห์)
• FEC-100 ให้ 3 cycles แล้วตามด้วย docetaxel (100 mg/m2) 3 cycle

ข้อกำหนด-ยากลุ่ม Taxane-containing counterparts ที่ใช้ร่วมกับกลุ่ม non-taxane anthracycline
(เช่น CEF) ยังไม่มีงานวิจัยรองรับ (randomized clinical trials) แต่อย่างไรก็ตามยากลุ่ม non–taxane-
containing regimens ก็ยังคงใช้เป็นทางเลือกนึงของการรักษา

• การให้ยาสูตร DAC (75/50/500 mg/m2) 6 cycles ทุก 3 สัปดาห์ มีประสิทธิภาพเหนือกว่า FAC
  (500/50/500 mg/m2) 6 cycles ทุก 3 สัปดาห์

• จากงานวิจัย BCIRG001 ซึ่งมีจำนวนผู้ป่วย 1491 คนได้รับยา DAC 6 cycles ทุก3 สัปดาห์
  พบว่าอัตราการมีชีวิต disease-free survival (DFS) เพิ่มขึ้นและ  overall survival เพิ่มขึ้น
  ด้วยเมื่อตรวจติดตามไปประมาณ 55 เดือนเปรียบเทียบกับกลุ่ม FAC 6 cycles ทุก 3 สัปดาห์

ข้อกำหนด   

• พิจารณา Sequence ของการให้ยา taxane ร่วมกับ anthracycline-based regimen ตาม regimen
  ที่ศึกษาเปรียบเทียบกับ non–anthracycline-containing counterparts

• การให้AC (60/600 mg/m2) 4 cycles ตามด้วย paclitaxel (175 mg/m2 or 225 mg/m2)
  4 cycles ทุก 3 สัปดาห์ ดีกว่าการให้ AC อย่างเดียว (60/600 mg/m2) 4 cycles ทุก 3 สัปดาห์
• การให้FEC-100 3 cycles ตามด้วย docetaxel (100 mg/m2) 3 cycles ดีกว่าการให้ FEC-
  100 อย่างเดียว 6 cycles

• สำหรับผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายที่กล่าวมาข้างต้นควรพิจารณาให้ยาแบบ dose-dense therapyโดยให้
  doxorubicin และ cyclophosphamide แล้วตามด้วย paclitaxel ในทางปฎิบัติการให้ ACแล้วตาม
  ด้วย T ใช้กันมากเนื่องจากใช้เวลาสั้น
• การให้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด G-CSF ตั้งแต่วันที่ 3 จนถึงวันที่ 10 ของแต่ละ cycle รวมแล้ว
  ประมาณ 7 วัน โดยให้ dose 5 μg/kg, total doseประมาณ 300 μg or 480 μg ควรให้ร่วมกับ
  AC 4 cycle ทุก 2 สัปดาห์ เพื่อป้องกันเม็ดเลือดขาวต่ำ (neutropenia)
• การให้ยากลุ่ม DC (75/600 mg/m2) 4 cycles ทุก 3 สัปดาห์ ดีกว่า AC 4 cycles ทุก 3 สัปดาห์
  (60,600 mg/m2) ในอเมริกามี 9735 งานวิจัยที่เพิ่ม DFSในกลุ่มที่ได้ DC เทียบกับ AC, แต่ OS
  ไม่ต่างกัน
• การให้ยากระตุ้นเม็ดเลือดเพื่อป้องกันในกลุ่มที่ได้ concurrent anthracycline/taxane regimens
  ผู้ป่วยที่ได้รับ adjuvant anthracycline–taxane regimen ควรจะ monitor เรื่อง febrile
  neutropenia ขณะที่ได้ DAC ยา G-CSF ควรให้ต่อจาก docetaxel infusions
• ผู้ที่ได้ taxane regimen ควรจะ monitor ผลข้างเคียงอื่นด้วยได้แก่ ท้องเสีย, stomatitis, ประจำเดือน
  ขาด, asthenia, ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ, paresthesia, เม็ดเลือดขาวต่ำ (มีงานวิจัยเปรียบเทียบระหว่าง
  concurrent taxane-anthracycline กับ non-taxane anthracycline พบว่าผลข้างเคียงเกี่ยวกับ
  ระบบเลือดและ febrile neutropeniaพบมากในกลุ่ม taxane-containing

2.2การรักษาแบบadjuvant systemicในผู้ป่วยต่อมน้ำเหลือง negative

สรุป

ทางเลือกในการรักษา

• วัยก่อนและหลังหมดประจำเดือนที่มีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำน้อย (ขนาดน้อยกว่า 2 ซม., well-
  differentiated และปัจจัยอื่นมีแนวโน้มดีทั้งหมด หรือขนาดน้อยกว่า 1 ซม., เป็น intermediate
  grade และปัจจัยอื่นมีแนวโน้มดีทั้งหมด –ไม่จำเป็นต้องได้รับ adjuvant systemic treatment
• วัยก่อนหมดประจำเดือน (อายุน้อยกว่า 50 ปี) มีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำปานกลาง (ขนาดก้อน
  1-3ซม. และเป็น intermediate grade หรือ 2-3 ซม. และ and well-differentiated) และมี
  estrogen-receptor เป็นบวกควรจะให้ยา tamoxifen สำหรับการให้ยาเคมีร่วมกับยา tamoxifen
  อาจจะให้ประโยชน์มากกว่าการให้ tamoxifen อย่างเดียว ขึ้นกับการตัดสินใจและแต่ละสถาบัน
• วัยก่อนหมดประจำเดือน (อายุมากกว่า 50 ปี) มีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำสูง (ขนาดมากกว่า 3 ซม.
  หรือขนาดน้อยกว่า 1 ซม. ร่วมกับ estrogen-receptor เป็นลบ, estrogen-receptor-lymphatic/
  vascular invasion ควรจะให้ยาเคมี ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอว่าจะให้tamoxifenหรือยาเคมีก่อนใน
  ผู้ป่วยกลุ่มนี้ ถ้าหากผู้ป่วยปฏิเสธยาเคมีและมี estrogen-receptorเป็นบวก การให้ tamoxifen
  อาจจะพิจารณา ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอของกลุ่มที่ก้อนขนาดน้อยกว่า 1 ซม. แต่เป็นgrade III,
  estrogen-receptor เป็นลบ, lymphatic/vascular invasion)
• วัยหมดประจำเดือน (อายุมากกว่า 50 ปี) มีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำสูง (ขนาดมากกว่า 3ซม. หรือ
  ขนาดน้อยกว่า 1 ซม.ร่วมกับ high grade หรือมี lymphatic/vascular invasion) และมี estrogen-
  receptor เป็นบวก ควรให้ยา tamoxifen ร่วมกับยาเคมี สำหรับข้อดี ข้อเสียของยาเคมีควรจะพูดคุย
  กับผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยปฎิเสธยาเคมี การให้ tamoxifen อย่างเดียวควรพิจารณาวัยหมดประจำเดือนและมี
  ความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำสูง และมี estrogen-receptor เป็นลบ ควรจะพิจารณาให้ยาเคมี
• วัยหมดประจำเดือน (อายุมากกว่า 50 ปี) มีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำปานกลาง (ขนาดก้อน 1-3 ซม.
  และเป็น intermediate grade หรือ 2-3 ซม. และ well-differentiated) ร่วมกับestrogen-receptor
  เป็นบวกควรจะได้รับ tamoxifen การให้ยาเคมีร่วมกับ tamoxifen ดีกว่าการให้ tamoxifen อย่างเดียว
  ขึ้นกับการตัดสินใจและแต่ละสถาบัน
• ควรให้ tamoxifen แบบกิน 20 mg วันละครั้ง เป็นเวลา 5 ปี
• สูตรของยาเคมี : cyclophosphamide (แบบกิน)/methotrexate/fluorouracilให้ 6 cycles หรือ
  doxorubicin/cyclophosphamide 4 cycles
• เกี่ยวกับการตัดสินใจในผู้ป่วยที่ต่อมน้ำเหลืองเป็นลบ (node-negative) ควรจะให้ข้อมูลเกี่ยวกับกลุ่มยา
  เคมีต่างๆแก่ผู้ป่วย,โอกาสของการเกิดเป็นโรคซ้ำถ้าไม่ได้รักษา,ประสิทธิภาพของยาและผลข้างเคียง
  

2.3บทบาทของการให้ยาต้านฮอร์โมน (aromatase inhibitor) ในการรักษาเสริม (adjuvant therapy)สำหรับผู้ป่วยวัยหมด
ประจำเดือนและมีตัวรับฮอร์โมนเป็นบวก (hormone receptor positive)

• คำแนะนำสำหรับทางเลือกในการรักษาของผู้ป่วยวัยหมดประจำเดือนและมีตัวรับฮอร์โมนเป็นบวก

1. การให้ Adjuvant tamoxifen (20 มก./วันเป็นเวลา 5 ปี) เป็นทางเลือกหนึ่งที่แนะนำในผู้ป่วยที่มี
   ตัวรับฮอร์โมนเป็นบวก, เป็นมะเร็งเต้านมระยะแรก (early stage)
2. การให้ Adjuvant anastrozole (1 มก./วันเป็นเวลา 5 ปี) หรือ letrozole (2.5 มก./วัน เป็นเวลา 5 ปี)
   เป็นทางเลือกหนึ่งที่เปลี่ยนจากการให้ adjuvant tamoxifen 5 ปี
3. การให้ Adjuvant tamoxifen (20 mg เป็นเวลา 2-3 ปี) แล้วตามด้วยการเปลี่ยนยาเป็น adjuvant
   exemestane (25 mg ทุกวันจนครบทั้งหมด 5 ปี) หรือให้ adjuvant anastrozole (1 mg ทุกวัน
   ครบทั้งหมด 5 ปี)เป็นทางเลือกหนึ่งที่เปลี่ยนจากการให้ adjuvant tamoxifen 5 ปี
4. การให้ Adjuvant letrozole (2.5 มก./วันเป็นเวลา 5 ปี) ควรพิจารณาในผู้ป่วยที่ได้ adjuvant
   tamoxifen ครบ 5 ปีแล้วในผู้ป่วยที่ได้ยา aromatase inhibitors ควรตรวจติดตามความหนาแน่น
   ของมวลกระดูก (bone mineral density)
5. สำหรับการใช้ยา aromatase inhibitorsใน HER2 เป็นบวก (positive) ยังไม่มีหลักฐานงานวิจัย
   ในปัจจุบันนี้ 

2.4บทบาทของการให้ยา taxanes ก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant CMT) สำหรับมะเร็งเต้านมที่ยังไม่มีการแพร่กระจายของโรค

สรุปคำแนะนำ

• การให้ยาเคมีก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant) กลุ่ม5-fluorouracil, doxorubicin, and cyclophosphamide
  (FAC) หรือ doxorubicin and cyclophosphamide (AC) ในมะเร็งเต้านมที่ยังไม่มีการแพร่กระจายของโรค,
  การให้ neoadjuvant taxane (paclitaxel or docetaxel) ควรจะพิจารณาให้ จากงานวิจัยต่างๆควรให้สูตรยา
  ดังต่อไปนี้

• Paclitaxel (80 mg/m2), สัปดาห์ละครั้งเป็นเวลา 12 สัปดาห์ก่อนให้ยากลุ่ม
  anthracycline-based regimen
• Docetaxel (100 mg/m2), ให้ทุก 3 สัปดาห์รวม 4 cycles ตามด้วยยากลุ่ม
  anthracycline-based regimen

2.5บทบาทของการให้ยา trastuzumab ในการรักษาเสริม(adjuvant) และให้ก่อนผ่าตัด(neoadjuvant)ในผู้ป่วย
ที่ตรวจ HER2 positive

สรุปคำแนะนำ

• ยา Trastuzumab ควรจะให้เป็นเวลา 1 ปี ในผู้ป่วยที่ HER2-positive, ต่อมน้ำเหลือง positive หรือ negative,
  ก้อนขนาดมากกว่า 1 cm และกรณีที่ได้รับยาก่อนผ่าตัด (neoadjuvant CMT) ยา Trastuzumab ควรให้หลัง
  จากให้ยาเคมี
• ในงานวิจัย Herceptin Adjuvant (HERA) trial-เมื่อเพิ่มยาTrastuzumab ตามหลังยา(neo)adjuvant CMT
  พบว่าดีกว่าการให้ยาเคมีอย่างเดียว (เพิ่มในรูปของ disease-free survival และ distant-disease-free survival)
• จากการวิเคราะห์ร่วมกันของงานวิจัย National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP)
  และ North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) พบว่าการให้ยาTrastuzumab 1 ปีร่วมกับการให้ยา
  เคมีกลุ่ม paclitaxel (concurrent) ตามหลังยาเคมีกลุ่ม adjuvant doxorubicin และ cyclophosphamide ดีกว่า
  กลุ่มที่ไม่ได้ Trastuzumabในด้านDFS และ overall survival (OS)