|
Ductal
carcinoma in situ
หลักในการรักษา
Ductal carcinoma in situ
คำถาม
guideline
- การผ่าตัดแบบใดที่เพียงพอสำหรับมะเร็งเต้านมระยะ
DCIS (Ductal carcinoma in situ)
- ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะ DCIS
หลังจากผ่าตัดสงวนเต้านม(ตัดเฉพาะก้อนโดยมีขอบเขตรอบก้อนที่เพียงพอ)
จำเป็นต้องฉายแสงหรือไม่
- ยาต้านฮอร์โมนเพศหญิง tamoxifen
มีบทบาทในการรักษา DCIS อย่างไร
ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย
ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะ DCIS
สรุปคำแนะนำและ Key Evidence
1. การผ่าตัด
- ผู้ป่วยDCIS ซึ่งสามารถผ่าตัดแบบสงวนเต้านมได้
ควรจะเลือกผ่าตัดแบบสงวนเต้านมหรือ
ผ่าตัดทั้งเต้านม
- การผ่าตัดเต้านมทั้งเต้าร่วมกับผ่าตัดเสริมเต้านม
(reconstruction)
เป็นทางเลือกหนึ่งของ
ผู้ป่วยที่ต้องการให้มีการควบคุมของโรคที่ดีกว่า
- ปัจจุบันนี้ยังไม่มีงานวิจัยแบบสุ่มที่ศึกษาเปรียบเทียบผ่าตัดทั้งเต้านมกับผ่าตัดแบบสงวนเต้านม
ในผู้ป่วยDCIS
มีงานวิจัยของต่างประเทศ - The National Surgical Adjuvant Breast
Project
(NSABP) B-06 trial ศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมแบบ invasive
แต่อย่างไรก็ตาม
จำนวนของผู้ป่วยในการศึกษาที่มีผลพยาธิสภาพเป็นเฉพาะ
DCISมีน้อย และจากการวิเคราะห์
ผู้ป่วยกลุ่ม DCIS
พบว่ามีอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคเฉพาะที่สูงในผู้ป่วยที่ผ่าตัดแบบสงวน
เต้านมอย่างเดียว
(9/21; 43%), เปรียบเทียบกับการผ่าตัดแบบสงวนเต้านม ร่วมกับการฉายแสง
(2/27; 7%) หรือผ่าตัดทั้งเต้านม
นอกจากนี้มีการศึกษาแบบ
meta analyses 2 การศึกษา( non-randomized
trials ) ซึ่งพบว่ามีอัตราการ
กลับเป็นซ้ำของโรคเฉพาะที่สูงในผู้ป่วยที่ผ่าตัดแบบสงวนเต้านมเทียบกับผ่าตัดทั้งเต้านม มีเพียงหนึ่งรายงาน
ที่พบว่าอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคเฉพาะที่
ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่รักษาโดยการผ่าตัด
แบบสงวนเต้านม
ร่วมกับการฉายแสงเทียบกับการผ่าตัดทั้งเต้านม
- ปัจจุบันนี้ได้มีรายงานออกมาว่าอัตราการมีชีวิตอยู่ไม่ได้ต่างกัน
ดังนั้นความเห็นของผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งเต้านม
ในต่างประเทศแนะนำให้ผ่าตัดแบบสงวนเต้านมตามด้วยการฉายแสง
ข้อกำหนด
-
การผ่าตัดแบบสงวนเต้านมจะต้องตัดตัวก้อนออกและมีขอบโดยรอบอย่างพอเพียง
-
การผ่าตัดแบบสงวนเต้านมผ่าตัดเสริมเต้านม (reconstruction)
แนะนำในกรณีที่ก้อนขนาดใหญ่
ทำให้การผ่าตัดแบบสงวนเต้านมออกมาไม่สวยงามได้
2. การฉายแสง
- ผู้ป่วย DCIS
ที่รับการรักษาโดยการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมแล้วจำเป็นต้องรับการฉายแสงเสริมหรือไม่
-
มีงานวิจัยแบบสุ่มเกี่ยวกับการฉายแสงหลังผ่าตัดเทียบกับไม่ฉาย
ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงการกลับเป็นโรคต่ำ
ซึ่งตอนนี้กำลังอยู่ในระหว่างการศึกษา
ในระหว่างที่รอผลการศึกษาควรจะส่งผู้ป่วยพบแพทย์เฉพาะทางรังสีรักษาและ
มะเร็งวิทยา เพื่อวิเคราะห์เรื่องการฉายแสง
ประโยชน์และผลข้างเคียงจากการฉายแสง
- มี 3
การวิจัยแบบสุ่มที่ศึกษาบทบาทของการฉายแสงหลังผ่าตัดแบบสงวนเต้านมในผู้ป่วย
DCIS พบว่า
ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในเรื่องของการกระจายไปอวัยวะอื่นและอัตราการมีชีวิต
3. ยาต้านฮอร์โมนเพศหญิง Tamoxifen
-
ในขณะที่มีบางหลักฐานที่ยืนยันว่ายา tamoxifen
มีประสิทธิภาพในการลดการกลับเป็นซ้ำของมะเร็ง
ของเต้านมข้างเดียวกันและข้างตรงข้าม
แต่ผลประโยชน์จริงๆมีน้อยและจากหลักฐานยังโต้แย้งกันอยู่
-
ผู้ป่วยควรจะทราบข้อมูลเกี่ยวกับการให้ยา tamoxifen 5ปี
ผลข้างเคียงและประโยชน์จากยา
- มี
2 งานวิจัยที่ศึกษาเกี่ยวกับการให้และไม่ให้ยา tamoxifen ในผู้ป่วย
DCIS ที่รักษาโดยการผ่าตัด
แบบสงวนเต้านมตามด้วยการฉายแสง
พบว่างานวิจัยแรกอัตราการเกิดมะเร็งเต้านมด้านเดียวกันและด้าน
ตรงข้ามลดลงอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ได้ยา
tamoxifen เทียบกับกลุ่มที่ได้ยาหลอก
ส่วนอีกงานวิจัยพบว่า
อัตราการเกิดมะเร็งเต้านมด้านเดียวกันและด้านตรงข้ามไม่ได้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
ข้อกำหนด
-
จากงานวิจัยแบบสุ่มเมื่อวิเคราะห์ย่อยเป็นกลุ่มเล็กพบว่ายา
tamoxifen มีประโยชน์ในกลุ่มที่ตัวรับ
ฮอร์โมนเป็นบวก
ดังนั้นควรพิจารณาตรวจตัวรับฮอร์โมน (hormone receptor)
ประกอบการตัดสินใจใช้
ยา tamoxifen
-
จากงานวิจัยแบบสุ่มพบว่า
ผู้ป่วยที่จะได้ประโยชน์จากการใช้ยา tamoxifen
สูงเมื่อเทียบกับอัตรา
เสี่ยง ได้แก่ผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 50ปี,
ผ่าตัดมะเร็งมะเร็งที่ขอบออกไม่หมดและปฎิเสธการผ่าตัดซ้ำ
ผู้ป่วย
ที่มีข้อห้ามของการฉายแสง หรือผู้ป่วยที่ปฎิเสธการรักษา ไม่ผ่าตัด
ควรจะพิจารณาการใช้ยา tamoxifen
|
