ภาวะแขนบวมหลังการรักษามะเร็งเต้านม (Lymphedema and Breast Cancer)

Lymphedema คือ ภาวะที่มีการคั่งของน้ำเหลือง ซึ่งสาเหตุเกิดจากการติดเชื้อ พันธุกรรมหรือหลังการผ่าตัดเอาต่อมน้ำเหลืองออกไปในบริเวณนั้น ๆ ภาวะนี้ยังถือว่าเป็น

ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นปัญหาหลังการรักษามะเร็งเต้านม ⁽¹⁾   

อุบัติการณ์

พบภาวะแขนบวมประมาณ 30% ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษามะเร็งเต้านมทั้งหมด (อัตราแตกต่างกันไปในแต่ละสถาบัน ระหว่าง 2-83%) ประมาณ 58% มีอาการเป็น ๆ

หาย ๆ และมีอาการไม่เกิน 3 เดือน, 39% มีอาการเป็น ๆ หาย ๆ แต่มีอาการนานกว่า 3 เดือน, 63% มีอาการตั้งแต่ 6 เดือนหลังการผ่าตัด และประมาณ 63% ที่มีภาวะน้ำเหลืองคั้ง

ตลอดชีวิตจะมีบางช่วงที่ไม่มีอาการ ⁽¹⁾

ระยะเวลาการเกิด

ภาวะนี้อาจเกิดขึ้นทันทีหรือหลายปีหลังการรักษา ส่วนใหญ่แล้วจะเกิดที่ประมาณ 18 เดือนหลังการรักษา แต่มีการศึกษาหลายการศึกษาทั้งแบบย้อนหลังและการศึกษา

แบบไปข้างหน้าว่ามีรายงานการเกิดภาวะนี้ได้ช้าถึง 3 ปี หลังการรักษาและ 10 ปี หลังการวินิจฉัยมะเร็งเต้านม ⁽¹⁾

การประเมินการเกิดภาวะคั่งของน้ำเหลือง

เนื่องจากจะเกิดอาการประมาณ 6 เดือนหลังการผ่าตัดเป็นต้นไป จึงน่าจะมีการประเมินอาการในช่วงนี้ โดยถ้าประเมินเร็วไปอาจสับสนกับการบวมซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่เกิด

ขึ้นได้จากหลังการผ่าตัด ⁽¹⁾

อาการ

มีได้ตั้งแต่ปวด รู้สึกยิบ ๆ ยับ ๆ อ่อนแรง แขนติด เคลื่อนไหวได้ไม่เต็มที่ หรือชา ซึ่งอาการที่พบส่วนใหญ่ คือ อาการชา ปวด อ่อนแรง และรู้สึกว่าแขนติด นอกจากนี้ยังมี

การศึกษาจากประเทศสหรัฐอเมริการายงานอาการต่าง ๆ ของภาวะนี้ ซึ่งได้แก่ รู้สึกว่าเครื่องประดับ หรือเสื้อผ้าที่ใส่คับขึ้น หรือหนักมากขึ้น มีแขนบวม เห็นเส้นเลือดหรือกระดูก

ข้อนิ้วมือไม่ชัด ความรู้สึกที่ผิวหนังเปลี่ยนไป เช่น หนาหนักขึ้น มีอาการบวมหลังออกกำลังกายหรือใช้มือในการเขียนยากขึ้นแล้วให้ผู้ป่วยใส่คะแนนความถี่ ความรุนแรง 

ผลกระทบกับชีวิตประจำวัน ผลได้ว่าผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจะมีอาการทุกอย่างที่กล่าวมา เฉลี่ยคะแนนมากกว่าผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงหรือไม่มี และอาการที่พบบ่อยสุด คือ 

รู้สึกเครื่องประดับคับ ผิวหนังหนาหนัก ไม่เรียบ และแขนบวม นอกจากนี้อาการรู้สึกว่าเครื่องประดับคับนั้นสามารถคาดการณ์การเกิดภาวะน้ำเหลืองคั่งได้ในอนาคต (2)

ปัจจัยที่เพิ่ม ความเสี่ยงของการเกิดภาวะการคั่งน้ำเหลือง

1. อายุมากกว่า 50 ปี ⁽¹⁾

2. ผู้ป่วยที่ทำงานแบบนั่งโต๊ะมีความเสี่ยงมากกว่าผุ้ที่ต้องออกแรงทำงาน ⁽¹⁾

3. การผ่าตัดเต้านม โดยการผ่าตัดทั้งเต้ามีความเสี่ยงมากกว่าการผ่าตัดเฉพาะก้อน ⁽¹⁾

4. การผ่าตัดต่อมน้ำเหลือง

การศึกษาจากออสเตรเลียรายงานว่าการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองที่มากกว่า 20 ต่อมจะเพิ่มความเสี่ยง แต่ไม่พบความสำคัญทางสถิติ ⁽¹⁾  การศึกษาจากประเทศอิตาลี

พบว่าจำนวนต่อมน้ำเหลืองที่ผ่าตัดที่มากกว่า 30 ต่อมขึ้นไปจะมีความเสี่ยงเพิ่มมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ⁽³⁾  และอีกการศึกษาจาก Eastern Virginia Medical 

School ประเทศสหรัฐอเมริกา รายงานจำนวนต่อมน้ำเหลืองมากกว่า 14 ต่อมในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเหลืองคั่งเปรียบเทียบกับ 9 ต่อมในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ ⁽⁴⁾

5. ขนาดของก้อนมะเร็ง โดยการศึกษาจากสหรัฐอเมริกา พบว่าก้อนที่ใหญ่ตั้งแต่เริ่มต้นทำให้มีโอกาสมีภาวะคั่งน้ำเหลืองทั้งที่บริเวณเต้านมและแขน ⁽⁴⁾ และการ

ศึกษาจากอิตาลีก็พบว่าถ้าก้อนตั้งแต่ 2 ซม. ขึ้นไปจะเพิ่มโดกาสมากกว่าเมื่อเทียบกับก้อนขนาดเล็กว่า 2 ซม. ⁽³⁾ 

6. การฉายแสง 

การศึกษาจากประเทศออสเตรเลียไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างการได้รับการฉายแสงกับการเกิดภาวะการคั่งของน้ำเหลือง ⁽¹⁾ ซึ่งผลไม่ตรงกับการศึกษาอื่น ๆ 

เช่น การศึกษาจากตุรกี อิตาลี และสหรัฐอเมริกา ^(3,5,6) ที่พบว่ามีความสัมพันธ์กัน โดยส่วนใหญ่การฉายแสงที่บริเวณรักแร้ จะเพิ่มโอกาสเกิดอาการมากกว่าการฉายเฉพาะบริเวณ

ทรวงอก หรือเต้านม ปัจจุบันแพทย์รังสีรักษามักไม่ฉายรังสีบริเวณรักแร้

7. ภาวะน้ำหนักเกิน หรืออ้วน ไม่พบว่าค่า Body mass index (BMI) ซึ่งเป็นค่าแสดงภาวะน้ำหนักเกิน ที่มีค่าสูงจะเกี่ยวพันกับการเพิ่มภาวะคั่งของน้ำเหลือง ⁽¹⁾ 

ในขณะที่การศึกษารายงานจากอื่น ๆ พบความเกี่ยวข้องกัน ^(4,5)

ปัจจัยที่ลด ความเสี่ยงของการเกิดภาวะการคั่งน้ำเหลือง

1. บุคคลมีรายได้ต่ำ เนื่องจากพบว่ามีการออกแรงของแขนข้างที่ผ่าตัดมากกว่า ⁽¹⁾

2. มารดาที่บุตรอายุน้อย คาดว่าน่าจะเกี่ยวกับการต้องใช้แขนในการเลี้ยงดูบุตร ⁽¹⁾

3. การได้รับเคมีบำบัด ⁽¹⁾

4. มีการออกแรงร่างกายส่วนบนมากกว่า ⁽¹⁾

คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะการคั่งของน้ำเหลือง

 โดยแจ้งให้ผู้รับบริการทางการสาธารณสุขที่เกี่ยวข้องทราบ ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ พยาบาล หรือผู้เกี่ยวข้องอื่น ๆ เพื่อขอรับคำแนะนำและวิธีการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง

ซึ่งการปฏิบัติตัวสามารถทำได้ คือการใช้งานแขนข้างที่มีภาวะนี้ด้วยการนวด ใส่ปลอกแขน ใช้ผ่าพันแขน และการยกแขนสูง

Reference

1. Hayes SC, Janda M, Cornish B, Battistutta D, Newman B. Lymphedema after breast cancer: incidence, risk factors, and 

effect on upper body function. J Clin Oncol. 2008 Jul 20;26(21):3536-42.

2. Norman SA, Localio AR, Potashnik SL, Simoes Torpey HA, Kallan MJ, Meber AL, et al. Lymphedema in breast cancer 

survivors: incidence, degree, time course, treatment, and symptoms. J Clin Oncol. 2009 Jan 20;27(3):390-7

3. Herd-Smith A, Russo A, Muraca MG, Del Turco MR, Cardona G. Prognostic factors for lymphedema after primary treatment 

of breast carcinoma. Cancer. 2001 Oct 1;92(7):1783-7.

4. Goffman TE, Laronga C, Wilson L, Elkins D. Lymphedema of the arm and breast in irradiated breast cancer patients: risk

in an era of dramatically changing axillary surgery. Breast J. 2004 Sep-Oct; 10(5):405-11.

5. Ozaslan C, Kuru B. Lymphedema after treatment of breast cancer. Am J Surg. 2004 Jan;187(1):69-72.

6. Coen JJ, Taghian AG, Kachnic LA, Assaad SI, Powell SN. Risk of lymphedema after regional nodal irradiation with breast

conservation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Apr 1;55(5):1209-15.